甲方：
乙方：
为促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任
1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码(正常工作时间)、1(总值班，八小时之外)，保证24小时连续服务。
2、下转病人时要填写《**市中心医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章(或诊断专用章)后转至乙方。
3、对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排相关科室及时将患者收入院诊治，应优先安排住院。
4、协助乙方处理急危重症、疑难杂症。
5、实行资源共享，对乙方转来的患者不做不必要的重复检查。
6、对患者在术后康复期、调理期、以及临终关怀期等一些后期治疗的病人可转至乙方，由临床科室开具《**市中心医院双向转诊单》后在医务处、住院部盖章，病人持双向转诊单到乙方继续治疗。
7、甲方在转诊单中注明诊治医师姓名、联系方式，便于乙方在诊治中有疑问随时沟通交流。
二、乙方责任
1、当乙方门诊或住院患者诊断不明确，或因基础医疗设备不具备或不完善等需更进一步确诊、手术、治疗的病人时，将患者转往甲方治疗。
2、转诊时需征得患者同意，不得索取任何费用。
3、乙方上转病人要填写《**市中心医院双向转诊上转单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章。节假日期间可按急诊转入 ，电话联系我院总值班，协调有关事宜。
4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
5、工作日期间乙方上转患者前，与我院医务*处办公室电话取得联系，并将病人转诊信息传真至医务处。节假日期间与我院总值班联系，信息上报可在工作日补报。
6、对甲方转回乙方进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
三、有效期及其他
1、本协议有效期*年，自20xx年*月*日至20xx年*月*日止。
2、甲乙双方不得无故终止协议。
3、本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议，效力与本协议相同。
4、甲乙双方若发生医疗争议，需协商解决，协商不成，按正常法律程序解决。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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