甲方：
乙方：（以上均写明、姓名、性别、出生XX年XX月XX日、民族、职业、住址、电话）
XX年XX月XX日时分，于驾驶小客车（内乘王、王x）由西向东行至*市xx区与国道交叉口西*公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成抢救无效死亡。现（甲方）与（乙方）的*名近亲属（乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计*万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方支付给了乙方哥哥）。
二、甲方将上述*万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
XX年XX月XX日
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