劳动和社会保障局：
现委托 (单位)经办人 全权办理本人的`工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。
委托人(受伤职工)：
年 月 日
委托人联系地址：
委托人联系电话：
单位委托
用人单位意见：同意 作为本单位经办人办理
(职工名字) 的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。
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