监理单位安全工作履约检查及履约考评管理办法
（DTJS/ZY-AZ-35）
1 总则
1.1 为加强天津地铁工程和枢纽工程监理单位安全工作的履约检查和履约考评管理，保证本工程的安全生产，依据《建设工程监理规程》（DBJ01-41-2002）、《建设工程安全监理规程》（DB11/382—2006）、监理服务合同及上级行政主管部门对监理工作的要求和规定，结合天津地铁工程的特点，制订本办法。
1.2 监理单位安全工作的履约管理分履约检查和履约考评两大内容，其中履约考评按季度进行。
1.3 本办法仅适用于天津地铁建设发展有限公司所建设管理的地铁工程和枢纽工程监理单位质量工作的履约检查及履约考评管理。 2 履约检查 2.1 履约检查内容
对监理单位安全工作履约检查的内容主要包括安全监理管理体系、开工控制安全管理、临时用电安全管理、机械安全管理、现场安全防护管理、文明施工安全管理、防汛及重大节假日安全管理、安全复检体系落实、安全监理资料、工程风险管理等。其检查内容、检查方法和检查要点详见附表1～附表10。 2.2 履约检查形式 2.2.1 日常检查
项目管理部负责日常检查，在日常工作中应根据工程的实际进展情况对附表1～附表10所列监理工作内容进行日常检查，将检查结果填入附表1～附表10，其中主控项目每周填报不少于一次，一般项目每月填报不少于两次，并及时报质量安全部； 2.2.2 专项检查
工程安全专项检查由建设公司质量安全部负责组织，根据工程实际进展情况，确定专项检查项目和专项检查计划，并组织相关专家和相关部门，对工程安全风险管理和常规安全管理，进行专项检查，原则上每季度不少于一次，工程风险管理项目每月不少于一次，由检查人员将检查结果填入附表10，发现监理单位的质量工作问题按本办法第6条规定处理； 2.3 安全监理工作问题的处理
2.3.1 项目管理部日常检查发现安全监理工作问题的处理
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在日常检查中发现监理单位存在安全监理工作问题，原则上应按以下程序处理： a)项目管理部对监理单位开具质量监理工作整改通知单（附表9），通知单一式二份，项目管理部、监理单位各一份；
b)监理单位按照整改通知单的整改要求进行整改，由业主代表和质量管理工程师进行督促；
c)监理单位整改完成后，向项目管理部上报整改回复单（附表10）； d)项目管理部对整改情况进行复查，在整改回复单上填写复查意见。 2.3.2 安全质量部对安全监理工作问题的处理
安全质量部在专项检查中发现监理单位存在安全监理工作问题，原则上应按以下程序处理：
a)质量安全部开具安全监理工作整改通知单（附表9），通知单一式三份，安全质量部、项目管理部、监理单位各一份；
b)监理单位按照通知单的整改要求进行整改，由项目管理部进行督促； c)监理单位整改完成后，向项目管理部上报整改回复单；
d)项目管理部对整改情况进行复查，在整改回复单上填写复查意见，并及时上报质量安全部，质量安全部对整改情况进行抽查。 3 履约考评 3.1 评定等级
对监理单位安全工作的履约考评总共分为三个等级，分别是优良、合格、差。 3.2 考评一票否决项
3.2.1 在季度履约考评期内，凡所管辖施工标段出现以下情况之一的监理单位，安全履约季度考评为差。
a)发生死亡事故；
b)发生重伤3人（含）以上的安全事故； c)发生地层坍塌并造成一定社会影响的安全事故； d)发生结构垮塌并造成一定社会影响的安全事故；
e)发生因施工造成地面沉降过大引起的周边建（构）物倾斜或开裂并造成一定社会影响的安全事故；
f)发生因施工引起的水、电、气、热、通信等管线断裂或停止使用并造成一定社会影响的安全事故；
g)发生火灾并造成一定社会影响的安全事故； h)发生水淹并造成一定社会影响的安全事故；
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i)发生造成一定社会影响的其它安全事故；
j)施工单位有违反有关分包管理规定，而监理单位没有下发书面监理指令或者发出书面指令但未督促施工单位整改落实的。
k)因安全问题被市建委、监督总队等上级行政主管部门及建管公司行政处罚、停工整改、通报批评、约谈累计达2次（含）以上的；或连续两季度被行政处罚、停工整改、通报批评的；
l)因安全问题被市建委、监督总队等上级行政主管部门及建管公司立案调查处理的。
3.2.2 在季度履约考评期内，监理单位出现以下情况之一的，安全工作季度履约综合评定为差。
a)因安全监理工作问题，被项目管理部、质量安全部及上级主管部门开具安全监理工作整改通知单，未按整改要求按期完成整改累积2次以上的；
b)因安全监理工作问题，被项目管理部、质量安全部及上级主管部门开具安全监理工作整改通知单累积达到4次以上的；
c)施工单位擅自改变设计未按图施工，而监理单位没有发出书面指令,或者发出书面指令但未督促施工单位整改落实的。 3.3 考评方式
a)每次专项检查后由专项检查小组根据专项检查情况对监理单位安全工作情况按专项检查项目分别作出专项评价，并将结果填入附表13。
b)季度末由项目管理部根据日常检查情况对监理单位安全工作情况做一综合评价，将结果填入附表14，并上报安质部，由安质部填入附表15。
c)季度末由质量安全部根据各安全专项检查项目的评价结果作出综合考评，由安质部将专项检查综合评价结果填入附表13和附表15。 3.4 监理安全工作履约综合评定
在下季度首月5日前，安全质量部负责对各项考评结果按附表15进行考评汇总，对监理单位安全工作履约情况进行综合评定，评定原则如下： 3.4.1 优良
a)不存在考评一票否决项；
b)制定了对施工单位的安全履约评价制度，能及时上报评价结果，且评价结果与甲方评价结果基本一致；
c)发现的施工安全隐患较多（以监理通知单和工作联系单为准），且能积极主动发现安全隐患并及时督促处理，或虽然发现的施工安全隐患较少，但施工单位安全
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履约被甲方评为优良；
d)项目管理部日常检查履约综合评定结果为优良； e)质量安全部组织的专项检查结果综合评价为优良。
同时满足以上5项要求的监理单位，安全工作履约综合评定为优良。 3.4.2 差
a)存在考评一票否决项；
b)未制定对施工单位的安全履约评价制度，或未及时上报评价结果或对施工单位的评价结果与甲方专项检查综合评价结果差异较大；
c)发现的施工安全隐患很少，或不能主动发现安全隐患的； d)项目管理部日常检查的安全工作履约综合评定结果为差； e)质量安全部组织的安全工作专项检查结果综合评价结果为差。 出现以上5项任意一项的监理单位，安全工作履约综合评定为差。 3.4.3 合格
没有满足优良条件，且未出现被评为差的任意一项的，安全工作季度履约综合评定为合格。 4 履约考评奖惩
4.1监理安全工作履约综合评定奖罚原则
a)季度安全工作履约综合评定为优良的，额外支付本季度监理服务费的2%作为奖励，由建设公司发文全线通报表扬；
b)季度安全工作履约综合评定为合格的，不奖不罚；
c)季度安全工作履约综合评定为差的，扣除本季度监理服务费的2%作为罚款。 4.2 安全工作履约考评奖罚兑现
在下季度首月5日前，质量安全部依据监理单位安全工作季度履约综合评定结果，提出监理单位安全工作季度履约综合评定奖罚建议方案（附表16），并经审批后，由项目管理部在当季的监理服务费计量支付中执行。 4.3 监理安全工作履约单项奖罚原则
a)凡监理单位查出现场工程安全隐患，及时下达书面监理指令并督促施工单位整改落实的，每次进行单项奖励，根据隐患的严重程度，奖励金额每次1000～5000元。经业主代表或安全管理工程师核实后，提出监理单位安全工作履约单项奖罚建议方案审批表（附表17）进行审批。在下一季度首月5日前，由项目管理部汇总填报监理单位安全工作履约单项奖罚审批表（附表18），并经审批后，由项目管理部在
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当季的监理服务费计量支付中执行；
b)凡项目管理部、质量安全部及上级主管部门查出现场工程安全隐患，而监理单位没有发出书面指令,或者发出书面指令但未督促施工单位整改落实的，每次进行单项处罚，根据隐患的严重程度，处罚金额每次1000～5000元。由业主代表或安全管理工程师提出监理单位安全工作履约单项奖罚建议方案审批表（附表17）进行审批。在下一季度首月5日前，由项目管理部汇总填报监理单位安全工作履约单项奖罚审批表（附表18），并经审批后，由项目管理部在当季的监理服务费计量支付中执行。
4.4 奖励金使用
奖励金的使用必须用于本标段监理人员，不得挪做它用。其中奖励金的30%用于奖励项目总监，剩余部分由项目总监进行分配，奖励本标段负责安全工作的监理人员。奖励金的最终发放单（必须有签名）报项目管理部备案。若奖励金发放单不报送项目管理部备案的将视为没有进行奖励金分配，项目管理部在下一季度监理服务费支付中予以扣除。若发现监理单位将奖励金挪做它用的，项目管理部在下一季度监理服务费支付中予以双倍扣除。
4.5 监理单位所监理的工程发生工程安全事故时，依照《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规，承担相应的监理责任。 5 附则
5.1 在下季度首月的中上旬，由质量安全部负责组织安全工作季度履约总结大会，要求各监理公司总经理及上级企业主管领导参会。 5.2 本办法自发布之日起实行。
5.3 本办法由天津市地铁建设发展有限公司质量安全部负责具体解释。
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附件一：
安全事故的等级划分
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，安全事故按照造成的人员伤亡或者直接经济损失，一般分为以下等级：
（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
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附表1 安全监理管理体系履约检查表
监理标段： 监理单位： 序检查内号 容 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 检查监理单位组安全监织机构设置、安组织机构完善，有专职1 理组织全监理人员及上安全监理人员，数量、机构 资质满足要求 岗证 项目总监、总监代表、安全监检查安全监理岗专职安全监理工程师、驻地监理工程师、专业理工作位职责 监理工程师、现场监理职责 岗位安全(风险)职责明确 检查监理单位安安全监全检查制度、例会制度、教育培制度健全、审批符合程理规章训制度、事故报序 制度 告制度等管理制度 监理规划中有安全监理方案，方案有目标、安全监检查监理规划 有重点、有制度、有方理方案 法和措施，针对性强，编制、审批程序符合要求 特、一级风险工程及其他危险性较大的分部安全监检查安全监理实分项工程安全监理实理实施施细则 施细则内容全面、有针细则 对性和可操作性，编制、审批程序符合要求 2 3 4 5 有监理人员培训计划，安全监检查培训计划、6 有培训记录、培训总理培训 培训记录 结，符合规定要求 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表2 开工控制安全管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序检查内容 号 施工单位企业1 资质的核查 施工单位安全2 生产保证体系的检查 施工单位现场*3 人员培训记录的核查 专项施*4 工方案的审查 安全事故应急预案的审查 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 对施工单位企业资质、安全生 检查监理单产许可证，总、分包单位签订位资料备案的安全生产协议有审查、有备记录 案 检查施工单 位安全生产对施工单位安全生产保证体保证体系的系有审查、有记录、有备案 备案资料和记录 检查监理单位对现场人有检查、有记录 员培训的检查记录 按照上级有关规定及安全风 检查工程技险技术管理体系的要求及时术文件报审组织对危险性较大工程的专表 项施工方案进行审查、审批，并签署意见、审查意见属实 检查工程技及时进行审批并签署意见，意术文件报审见属实 表 及时进行安全监理交底，有安 全监理交底记录或安全监理交底会议纪要，签字齐全 对开工条件及时核查并签署意见，意见属实 达到《开工审批管理办法》要 求 5 检查交底记安全监*6 录或安全交理交底 底会议纪要 开工条检查工程动*7 件的核工报审表 查 检查现场和8 其它 相关资料 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表3 临时用电安全管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序检查内容 号 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 临时用电检查工程技及时审批并签署 意见、审查意见1 方案的审术报审表 查 准确 2 现场电工 检查电工证 持证上岗，数量满足要求，劳保齐备 施工现场临临时用电时用电验收及时进行验收并*3 验收 签署意见 表 临时用电电气设备绝对施工现场电气测试、调缘强度测试设备绝缘强度、接地电阻的测*4 试过程的记录、临时用试、调试过程进旁站与签电接地电阻行旁站，有记录认 测试记录表 并签认 临时用电进行日常巡视，检查监理日*5 的日常巡有巡视记录，发志、监理指令 视 现问题有指令 对施工单对施工单位临时位临时用用电设备运行、电设备运检查监理日维修保养记录有*6 行、维修志、监理指令 检查（每月不少保养记录于1次），发现问的检查 题有指令 处理意见： 检查人： 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表4 机械安全管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序号 检查内容 施工现场起重机械拆装报审表的审查 施工现场起重机械验收与核查 起重机械的日常安全巡视 对施工单位起重机械运行、维修保养记录的检查 机械设备的验收 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 1 检查起重及时进行审查并签机械拆装署意见 报审表 检查起重机械验收核查表 检查监理日志、监理指令 及时进行机场验收并签署意见，办理备案手续 进行日常巡视，有巡视记录，发现问题有指令 对施工单位起重机检查监理械运行、维修保养记日志、监录有检查（每月不少理指令 于1次），发现问题有指令 检查施工对进场机械及时验机械验收收并签署意见 表 检查监理进行日常安全巡视，日志、监有巡视记录，发现问理指令 题有指令 对施工单位机械设检查监理备运行、维修保养记日志、监录有检查（每月不少理指令 于1次），发现问题有指令 起2 重吊装*3 机械 *4 *5 机械设备的机*6 日常安全巡械视 设对施工单位备 机械设备运7 行、维修保养记录的检查 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表5 安全防护管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序检查内容 号 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 现场安全检查工程技及时审批并签署意见、 1 防护方案术文件报审审查意见准确 的审查 表 及时对安全防护设施进检查安全防安全防护护设施验收行验收并签署意见，安*2 设施的验记录和备案全防护设施（用品）资收、备案 资料 质资料有备案 “三宝、洞口、临检查监理日进行日常安全巡视，有*3 边”防护巡视记录，发现问题有志、监理指令 的安全巡指令 视 高处作业进行日常安全巡视，有检查监理日*4 的安全巡巡视记录，发现问题有志、监理指令 视 指令 基坑与模进行日常安全巡视，有检查监理日*5 板工程的巡视记录，发现问题有志、监理指令 安全巡视 指令 检查脚手架及时对脚手架进行验收脚手架工验收表和监并签署意见，并进行日*6 程的安全理日志、监理常安全巡视，有巡视记巡视 指令 录，发现问题有指令 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表6 文明施工安全管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序检查内号 容 1 文明施工专项方案的审查 围挡、大门及标识牌的检查验收 临时设施验收程序的核查 现场料具码放的检查 卫生防疫的检查 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 检查工程技及时审批并签署意见、术文件报审审查意见准确 表 检查验收记及时检查验收，并签署录 意见 检查验收记及时检查验收，并签署录 意见 检查监理日进行日常安全巡视，有志、监理指巡视记录，发现问题有令或检查表 指令 对食堂、宿舍、生活区检查监理日等进行定期检查（每月志、监理指不少于一次），有检查记令或检查表 录，发现问题有监理指令 检查监理日进行日常巡视，有巡视志、监理指记录，发现问题有指令 令或检查表 及时对消防设施进行验检查消防设收并签署意见，消防设施验收记录施（用品）资质资料有和备案资料 备案 检查监理日进行日常检查，有检查志、监理指记录，发现问题有指令 令或检查表 2 *3 *4 5 6 环境保护的检查 消防设施*7 的检查、验收、备案 *8 保卫工作的检查 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表7 防汛及重大节假日安全管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序号 1 检查内容 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 *2 防汛 3 4 *5 重6 大节假日 7 防汛应检查工程技及时审批并签署意见、急预案术文件报审审查意见准确 的审查 表 检查监理日应急物志、监理指有检查记录，发现问题资、设备令或检查记有指令 的检查 录 检查监理日有检查记录，发现问题汛期日志、监理指常检查 有指令 令 汛期值检查监理值有值班记录、设专人值班情况 班情况 班 节前教检查监理日 育落实有检查记录，发现问题志、监理指情况的有指令 令 检查 检查监理日节前安志、监理指有检查记录，发现问题全检查 令或检查记有指令 录 对施工检查监理日有检查记录，发现问题单位的志、监理指值班检有指令 令 查 值班情检查监理值有值班记录、设专人值班情况 况 班 8 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表8 定期检查履约检查表
监理标段： 监理单位： 序号 检查内容 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 1 驻地办对施一周不少于一次，有检查其检查工现场的安检查记录并督促落记录 全检查 实 总监办对施一月不少于两次，有检查其检查工现场的安检查记录并督促落记录 全检查 实 每周组织1次，会议监理（安全）检查例会会纪要有安全专项内例会 议纪要 容。 周报月报报送及时， 监理周报、月检查周报、有安全专项内容，内报 月报 容全面、真实 2 *3 4 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表9 安全监理资料管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序号 考评内容 检查方法 标准要求 检查情况及存在问题 安全监理资料内容齐全，符合安全资料内检查安全《建设工程施1 容 监理资料 工现场安全资料管理规程》要求 安全资料台检查安全安全资料台帐2 帐 资料台帐 记录清楚 安全监理资料检查安全分类、组卷符合监理资料《建设工程施分类、组工现场安全资卷情况 料管理规程》要 求 建设部、市建委等主管部门下发隐患整改通知，能督促及时整改、及时回复 发生安全事故按要求及时上报 对建设公司发出的各项安全指令能及时落实并回复 3 安全监理资料组卷 主管部门下发的隐患*4 整改通知的处理 其安全事他 故的报5 告 建设公司安全*6 指令的落实 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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附表10 工程风险预控管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序考评内容 号 检查方法 考评规定 及时进行施工图会审，组织设计交底 组织设计安全交底，签字齐全 检查情况及存在问题 1图纸会审施工图会审和设计交和设计交底 * 底 2设计安全检查设计安全交底相关* 交底 会议纪要 及时进行地下管线、3周边环境检查周边环周边环境设施及建核查报告境核查报告（构）筑物等核查报* 的审核 的报审表 告和评估表的审核、签署意见。 施工阶段检查工程技对工程风险分级汇总4风险工程术文件报审表进行及时审查，并* 分级辨识表 签署意见。 及调整 检查工程技及时进行地下管线、边环境设施及建周边环境术文件报审周5保护措施表和施工准（构）筑物保护措施方案的审核，并签署方案的审备期监理单* 批 位安全风险意见，且填写安全风险评估表，上报监控评估表 分中心。 组织专家论证，对施专项施工检查专项施工方案的安全性和施6方案、应急工方案、预计工单位的组织合理性* 预案的审预案审批表 进行论证，提出处理查 措施建议，签字齐全并上报项目管理部。 组织验收会，按照条7开工条件检查验收记件验收规定逐条验录 收，内容齐全，各方* 验收 签字手续完善 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。
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工程风险过程监控管理履约检查表
监理标段： 监理单位： 序号 考评内容 检查方法 考评规定 检查情况及存在问题 10* 安全巡视 1* 视频监控 施工监测数据分析 检查施工按照相关要求进行现场安过程安全全巡视，且评估和预警判定巡视记录 及时、客观。 检查监控按天津市有关规定进行监控，记录清晰全面，视频调记录 整及时，有监理指令。 检查施工监测分析报告和安全风险信息平台 检查信息平台及报送记录 检查处理方案审批意见、监理日志、指令及巡视记录 检查消警建议报告 检查旁站记录、监理日志 检查会议记录 检查工程技术文件报审表 检查监理日志、巡视和验收记录 检查处理方案审批意见、监理日志、指令及巡视记录 分析审核准确且签字齐全，建议或信息报送及时。 按照相关要求进行及时报送。 方案有监理审批意见且签字齐全，日志、指令（安全隐患报告书、停工令等）和巡视记录真实、全面。 审核客观、准确，上报监控 分中心及时，且签字齐全。 对特、一级风险工程等危险性较大的关键工序，有旁站记录或监理日志。 每日组织一次，分析安全状况 及时进行修复处理方案的审查，并签署意见。 巡视记录和日志全面，组织工后修复的验收并签署意见。 方案有监理审批意见且签字齐全，日志、指令（安全隐患报告书、停工令等）和巡视记录真实、全面。 2* 监控、评估3 和预警信息的报送 预警的响4* 应、处理 消警建议5 报告 6* 监理旁站 风险日例会制度 修复处理8 方案的审查 7 工后修复9 的巡视和验收 安全风险事务处理10* 工作（预警的响应和处理） 处理意见： 检查人： 年 月 日 说明：序号列中有*号的检查主控项目，没有*号的为一般项目。 第17页
附表11 安全监理工作整改通知单
监理标段： 监理单位 检查内容 编号 存在 问题 1、对于以上检查中存在的问题要求 年 月 日前整改（或落实）完毕，项目管理部负责监督。 检查2、整改完毕后填写整改回复单，要求整改单位负责人在整改回复上签字并加意盖公章，报项目管理部。 见 3、必要时，要附有对相关责任人的处理意见（或处理结果）、相关音像、图片资料 监理单位负责人 检查人 检查日期 注：此表一式三份项目管理部、质量安全部、监理单位各一份。 第18页
附表12 安全监理工作整改回复单 注：表中必需有监理单位负责人签认并盖章。
整改回复单 工程名称 致 我方接到 月 日通知单后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。 详细内容： 编 号 日 期 监理单位 上级主管复查意见： 负责人签字 主管领导
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附表13 监理单位安全工作分项考评
监理标段： 监理单位：
编号 序号 考评项目 检查情况 考评结果 （优良/合格/差） 专项检查负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 综合评价结论（优良/合格/差） 质量安全部负责人签字： 年 月 日 注：表中检查项目可根据工程进展程度进行安排调整。
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附表14 项目管理部对所辖监理单位季度安全工作考评结果
年第 季度
编号 监理单位 对监理单位本季度安全工作的评价意见： 对监理单位本季度安全工作的评价结果（优良/合格/差）： 项目管理部领导签字： 年 月 日 备注：本表一式两份，安全质量部、项目管理部各留一份 第21页
附表15 监理单位安全工作季度综合评定结果
年第 季度
编号 监理 标段 是否存在一票否决项 对施工单能否积极位履约评主动发现价的及时安全隐患 性和准确行 日常检查专项检查评价结果结果（优（优良/良/合格/合格/差) 差) 综合评定结果（优良/合格/差) 监理单位 拟办意见： 质量安全部负责人（签字）： 日期： 建设公司分管领导意见： 分管领导（签名）： 日期： 备注：本表一式二份，安全质量部、项目管理部各留一份
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附表16
监理单位安全工作季度履约综合评定奖罚建议方案审批表
工程名称： 年第 季度 编号 监理标段 01 02 03 … … 监理单位 综合评定结果 （优良/合格/差) 支付建议 备注 拟办意见： 质量安全部负责人（签名）： 日期： 建设公司分管领导意见： 分管领导（签名、盖章）： 日期： 建设公司领导意见： 领导（签名、盖章）： 日期： 备注：本表一式三份，安全质量部、项目管理部、造价管理部各留一份
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附表17 监理单位安全工作履约单项奖罚建议方案审批表
年 第 季度 监理标段 监理单位 罚款事项说明及罚款建议 奖励事项说明及奖励建议 建议人： 年 月 日 项目管理部总工审核意见： 总工（签章）： 日期： 项目管理部领导意见： 领导（签章）： 日期： 备注：本表一式两份，安全质量部、项目管理部各留一份。
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附表18 监理单位安全工作履约单项奖罚审批表
年第 季度 标段名称 监理单位 奖（罚）款金额（元） 合计（元） 备注 拟办意见： 安全管理工程师（签名、盖章）： 日期： 项目管理部总工意见： 总工（签名、盖章）： 日期： 项目管理部领导意见： 领导（签名、盖章）： 日期： 备注：本表一式两份，项目管理部、质量安全部部各留一份；“+”代表奖励，“-”代表罚款。
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