编 号： 参评地市： 市内序号：
第八届全区优秀自制教具展评
教师作品申报表
自制教具名称：
申报者姓名：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □物理（WL）
□化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XX） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT）
—11—
广西壮族自治区教育技术装备中心
姓 名 学 历 第一单位全名 作单位地址 者 家庭地址 E-mail 姓 名 学历 第二单位全名 作单位地址 者 家庭住址 E-mail 姓 名 学历 第三单位全名 作者 单位地址 家庭住址 E-mail 自制教具名称 申 请 号 专利情况 申请人姓名 申 请 日期 论文发表情况 登载论文的题目 —12—
性别 专业 民族 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 出生年月 出生年月 专业技术 职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 制成日期 批准号 批准日期（附专利 批准证书复印件） 刊登日期 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 性别 专业 性别 专业 民族 身份证号 民族 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 申报者 免冠照片 登载论文的报刊名 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价
—13—
（可另附页） 自 制 教 具 介 绍 教情 学况 中和 使效 用果 —14—
申报作品所□ 作品研究论文 提供附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 的材总计： 件。 料 申报者确认事宜 申单 报位 者的 所意 在见 市教育局意见 备 注
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名： 年 月 日 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 该作品于 年 月 日在 市第 届自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加第八届全区自制教具展评活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 分管局长（或装备站长）签名： 教育局盖章： 年 月 日 —15—
附件3
编 号： 参评地市： 市内序号：
第八届全区优秀自制教具展评
学生作品申报表
自制教具名称：
申 报 者 姓名：
申报者所在学校：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □物理（WL）
□化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XX） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT）
—16—
广西壮族自治区教育技术装备中心
性民 出生年月 别 族 □小学生 □初中生 □高中生□师范现 学 历 年级 第院校生 一学校全名 电话 作 邮编 者 学校地址 姓 名 家庭住址 E-mail 姓 名 电话 申报者 免冠照片 性民 出生年月 别 族 □小学生 □初中生 □高中生 □师范现 学 历 年级 第院校生 二学校全名 电话 作 邮编 者 学校地址 家庭住址 电话 E-mail 姓 名 申报者 免冠照片 性民 出生年月 别 族 □小学生 □初中生 □高中生□师范现 学 历 年级 第院校生 三学校全名 电话 作 邮编 者 学校地址 家庭住址 E-mail 指 导 教 师 姓 名 性民年龄 专业 所 在 单 位 别 族 电话 申报者 免冠照片 职务或 联系电话 E-mail 职 称 资格确认 上述申报者均为在校学生。 指导教师（班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日
—17—
自制教具名称 使用的主要 材料及估价 申请号 专利情况 申请人姓名 申请日期 论文发表情况 完成日期 外协项目 及估价 批准号 批准日期（附专利批准 证书复印件） 刊登日期 登载论文的报刊名 登载论文的题目 自 制 教 具 介 绍 （可另附页） —18—
教 使 学 用 情 效 况 果 和 合 中 各 作 申 自 作 报 分 品 者 工 申 提 报 供 作 的 品 材 所 料 申 确 报 认 者 事 宜 申 单 报 位 者 的 所 意 在 见 附件：□ 作品研究论文 □ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者（或监护人）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 该作品于 年 月 日在 市第 届自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加第八届全区自制教具展评活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属市教育局意见 实。 分管局长（或装备站长）签名： 教育局盖章： 年 月 日 备 注
—19—
附件4
编 号： 参评地市： 市内序号：
第八届全区优秀自制教具展评
自制教具能手申报表
被 推 荐 者：
被推荐者所在单位：
推荐单位（市级组织机构）：______________________________
—20—
广西壮族自治区教育技术装备中心
A、被推荐者情况
姓 名 被学历 推荐单位全名 者单位地址 情况 家庭地址 E-mail 性别 专业 民族 身份证号 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 申报者 免冠照片 被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历 目前所授课程 兼任其他工作 目前授课年级 从教简历 拥有哪些自 制教具作品 参与的自制教具、实验教学 或其他教研活动 获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附 奖励证书复印件）
—21—
B、与申报相关的问题
（简要说明，本页不够可增加附页） 论文/专著/专利名称 被推荐者主要工作业绩 起止时间 —22—
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况） 发表或出版 （专利授予日期 业绩名称（项目、课题、成果） 工作内容、本人贡献 （主持、参加、独立） C、所在单位意见
简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。 单位领导签字： 单位公章： 年 月 日 市教育局意见
分管局长（或装备站长）签名： 教育局盖章： 年 月 日 备 注 —23—
附件5
第八届全区优秀自制教具展评
市作品汇总表
申报者 市内作品申报第一第二第三序号 名称 单位 作者 作者 作者 提交资料情况 （请在□内打√） 备注 01 《教师作品申报表》纸质 1套 □ 《教师作品申报表》电子版1套 □ 作品的活动录像 1套 □ „„ 20 《学生作品申报表》纸质 1套 □ 《学生作品申报表》电子版1套 □ 作品的活动录像 1套 □
申报单位（盖章） 联系人： 电话：
年 月 日
—24—
附件6
第八届全区优秀自制教具展评
自制教具能手汇总表
姓 名 性别 出生年月 专业技 术职务 工作单位 提交资料情况 （请在□内打√） 《能手申报表》纸质 1份 □ 《能手申报表》电子版1套 □ 获奖证书复印件 □ 电子照片或照片 □ 《能手申报表》纸质1份 □ 《能手申报表》电子版1套 □ 获奖证书复印件 □ 电子照版或照片 □ „„
申报单位（盖章） 联系人： 电话：
年 月 日
—25—
附件7
第八届全区优秀自制教具展评参评作品技术资料
（式样）
一、教具或名称：分子力模拟演示器
二、教具制作人单位、姓名、邮编：广西 XX市XXX中学 方XX 518053
三、教具装置图（图1）
图1
四、仪器或特点及用途
1、特点：本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。
2、用途：本教具可模拟以下微观现象 ⑴ r = r0时，分子力表现为零 ⑵ r＜r0时，分子力表现为斥力 ⑶ r＞r0时，分子力表现为引力 ⑷ r≥10r0时，无分子力
⑸ 在分子力作用下，物体分子只能在平衡位置附近振动
五、制作材料
截面约15mm×15mm的“U”形合金槽1条，小磁石6-8块，直径约25 mm的镀铬钢球1对，支架杆及支架座各1。
六、 制作方法
1．截取铝合金槽一条，如图2所示。
图2
2．在槽内用胶水固定磁石，再用玻璃胶填充全槽，如图3所示。
（注：磁石的排列方式是增加力程所需，即钢球在较大的范围内可被拉回平衡位置。）
图3
3．安装支架及支架座，并在铝合金槽外侧标明平衡位置。 七、使用方法
1． 将本教具放置在水平桌面上，使铝合金槽大致呈水平态。此时两钢球静止于平衡位置（体现出r = r0
时，分子力表现为零）。
2． 用左、右手食指从外侧将两球对称压拢，然后同时放手。两钢球将自动分离，奔向并冲过各自的平
衡位置。在两钢球掉头运动之前，将它们捉住（体现出r＜r0时，分子力表现为斥力）。
3． 将两球从各自的平衡位置对称分开一段距离，然后同时放手。两球将自动聚拢，奔向并冲过各自的
平衡位置。在两球掉头运动之前，将它们捉住（体现出r＞r0时，分子力表现为引力）。 4． 将两球从各自平衡位置分离至滑轨两端后放手，两球将静止不动（体现出r≥10r0时，无分子力作用）。 5． 将两球对称压拢后同时放手，让它们在各自平衡位置附近作往复振动。在它们振动反相位关系发生
较明显前将它们捉住，若教具对称性能良好，振动的反相位关系相当长时间不会改变（此项演示体现出，在分子力作用下，物体分子在平衡位置附近振动）。
说明：
1．参评技术资料按以上式样共七部分。请用标准A4纸打印。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。 2．第六和第七部分（“制作方法”和“使用方法”）一定要尽可能详尽叙述，并用图示配以说明。教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。
3．文中请按图1、图2„顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，请务必注明尺寸，图中注释应与文稿一一对应。
—26—
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容