单位盖章:
单位名称变更人数1联系人组织机构代码联系电话社保登记证号码填报日期变更职工缴费工资申请及原因参保职工缴费工资调整情况序号姓名身份证号缴费工资起止时间（缴费工资变更月份）原缴费调整后工资职工签字工资社保中心主管部长审核意见注意事项：
（1）此表一式二份，使用黑色签字笔或黑色钢笔填写。（2）此表仅为变更缴费工资的依据，变更时还需填写《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份。
（3）除此表格外，单位另需提供职工本人的原始工资凭证复印件:如职工是当年入职的，提供职工在本单位首月原始工资凭证复印件;职工是上年或上年之前入职的，提供职工在本单位上年1月至12月原始工资凭证复印件。各复印件均需加盖单位公章。
（4）经业务负责人审核签字后，单位持上述材料到社保中心办理缴费工资变更业务，办理时间为：每月5至25日。
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