高血压脑出血微创外科治疗进展

高血压脑出血微创外科治疗进展

高血压脑出血外科手术具有多种方法，与传统开颅血肿清除手术相比，微创颅内血肿清除术具有操作简单、快速安全、脑组织创伤轻微、适应证广、疗效良好、费用低廉、并发症少等优点，患者易于接受，是一种值得推广应用的治疗高血压脑出血的手术方法。

标签：高血压脑出血：外科治疗；微创颅内血肿清除术

高血压脑出血(HICH)多发生于50岁以上、长期有高血压病史及动脉粥样硬化症的中老年人。以高发病率、高病死率和高致残率成为危害人类健康的重大疾病，病死率高(40％～50％)，病残率也高(占生存者的50％～85％)。内科治疗和外科治疗的优劣一直存在争议，近年来由于CT在临床的广泛运用和微创技术应用，显微外科、立体定向、神经导航等技术的发展，手术对脑组织的创伤大为减轻，外科治疗疗效明显。多项研究表明，外科手术治疗较内科保守治疗效果更好，特别是近年来开展的立体定向手术治疗，因其手术创伤小，术后恢复快，更是受到重视。多项研究表明，外科手术治疗较内科保守治疗效果更好。现将高血压脑出血微创手术适应证、手术方法及预后相关因素综述如下。

1 手术适应证及手术时机

手术时机的选择：HICH手术时机至今尚未有统一认识，基础研究证明，脑出血一般在30min形成．6～7h血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿，脑组织坏死随时间增长而加重。脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对周边脑组织造成的继发性损伤。这些发现为外科手术治疗HICH提供了理论依据。

临床上根据手术时机的不同分为超早期(发病6h以内)，早期(发病6～48h)及延期手术(发病48h以后)。实验均证明超早期(≤6h)微创术治疗优于早期或延期手术。亦有研究发现，有些高血压脑出血患者6h内易继续出血，或由于血肿抽吸易再出血，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6～7h进行更为稳妥。也有部分学者认为早期手术止血困难，容易引起再出血，而亚急性期手术不易引起再出血，而且此期血肿开始部分自溶、液化，易被尿激酶溶解，容易引流。目前多数学者还是主张超早期(出血后6h内)或早期(出血后12h内)手术。

外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。目前相对得到公认的是出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术。患者处于深昏迷、双侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸骤停等濒死状态，GCS＜6分时手术后效果亦不理想。随着神经影像学的不断发展．外科手术技术改进，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多样性。高血压脑出血是否手术，需要从血肿部位、血肿量大小、病情进展、意识状况等综合考虑。目前较多学者认为高血压脑出血微创术治疗的适应证为：①脑叶出血≥30ml。②基底节出血≥30ml。⑧丘脑出血≥10mI。④小脑出血≥10ml。⑤脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积

血者。⑥颅内出血量虽未达到手术指征的血量．但出现严重神经功能障碍者。禁忌证为：①脑干功能衰竭。②凝血机制障碍、有严重出血倾向者。③病情进展过快。短期即陷深昏迷；意识状况分级v级患者；血压过高＞>26.6／16kPa，眼底出血、合并有严重心、肺、肾疾病者，均不适宜手术。

2 手术治疗

微创穿刺颅内血肿清除术因其手术创伤小，手术恢复快，更是受到重视。它是立体定向手术与颅内血肿抽吸引流术相结合的产物。颅内血肿粉碎针，穿刺针直径仅为3mm，用电钻将穿刺针穿通颅骨置入血肿腔内，应用穿刺针粉碎血肿和生化酶技术对颅内血肿进行抽吸粉碎、冲洗、液化、引流以达到清除血肿的目的。具有穿刺准确、创伤小、脑组织损伤轻微、固定牢实、稳定性和密封性好、穿刺针有侧孔术中术后可反复冲洗等优点。李京湘将微创组与开颅组各60例对比研究表明：按GCS计分，两组3～5分者均死亡，两组间无差别。而GCS6分以上者，微创组病死率为5.88％，开颅组病死率为20％，P＜0.001，两组间有极显著性差异，术后恢复状况按GOS评分法进行判断。P＜0.01，两组间有极显著性差异。两组中度病残，生活能够自理的患者对比，P＞0.05，两组间没有显著差异。两组重度病残．生活不能自理的患者对比，P＜0.01，两组间差异极显著。结论：按GCS计分对患者发病后6个月的随访结果进行对比分析，发现微创组患者术后6个月的远期疗效在整体上要好于开颅组。缺点也较突出：①钻颅穿刺可能损伤硬脑膜及皮层血管。②术中碎吸血肿可能伤及脑组织及血肿壁，诱发新的出血。③难以一次迅速彻底清除血肿，需要多次注入纤溶药物和液化排出血肿．有颅内感染并诱发局部再出血可能。④不能发现出血并止血等。

3 影响高血压脑出血微创手术治疗预后的相关因素

冠心病、糖尿病、应激性上消化道出血与预后无显著相关性(P＞0.05)；出血量、手术时间窗、血肿引流速度、手术后持续性高血压或过低血压与微创手术预后的相关性具有显著统计学意义(P＜0.05)。

3.1 颅内血肿大小与预后有密切的关系

小于30ml的幕上血肿病死率5％，30～50ml的病死率增至35％．血肿大于50m[则病死率增至85％。幕上内侧型及幕下中间型预后较差。一般认为幕上出血量＞70ml可迅速破坏脑干生命中枢而致死亡；而桥脑出血量＜5ml预后较好，＞10mL者迅速死亡。施行超早期手术有助于改善脑灌注，减轻脑水肿．提高术后生存质量。高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿．死亡发生在24h内者占42.1％～70.6％，故延期手术虽然可以降低外科治疗的病死率，却难以降低总病死率。

3.2 血肿引流速度

研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起．48h后主要由脑水肿引起，而脑出血的治疗目的主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损伤。微创术中既达到减压的目的又避免再出血或继续出血的目的，在脑出血血肿较大时，尤其是超早期手术，应尽量避免过度抽吸。研究认为早期穿刺，首次缓慢清除血肿总量的20％～40％为宜，若超过60％或抽吸过快均可导致原出血动脉失去血块依托和压迫而导致再出血的几率增加；微创术治疗清除血肿计算总量的20％～40％然后分次抽吸，3～5d内清除血肿总量的80％～90％，可以明显提高患者的存活率及神经功能的恢复程度。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，溶解血肿作用较强。由于其活性可被血浆中的α～巨球蛋白抑制，故局部用药更具优越性。它无抗原性及毒性，半衰期短，副反应小，可反复应用。多数学者认为单独采用尿激酶血肿腔注入溶解凝血块，效果肯定。

3.3 微创穿刺抽血的再出血

其发生率为4.5％～24.0％。微创穿刺治疗高血压脑出血，只能暂时清除脑内血肿腔的血液，未从根本上消除患者的发病基础。患者血压过高或波动过大；穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血；术中损伤血管；抽吸不当都是再出血的原因。再出血与患者酗酒、肝功能异常、严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者及血肿形态不规则有关；认为拔针过早，因压迫形成的微血栓脱落而再出血；而拔针时左右摆动或反复穿刺也可能造成再出血。在微创穿刺抽吸过程或术后患者出现重新躁动或躁动加重，GCS下降；头痛、呕吐颅内压增高症状加重，偏瘫加重，意识障碍等症状加重；引流管持续引流出新鲜的不凝固血液，流出速度不随时间减缓；抽吸引流的血肿量明显超过原计算的血肿量；手术中术侧瞳孔散大。要考虑再出血，并复查CT。

3.4 血压持续显著增高

可导致脑血管强制扩张，加重脑水肿，增加继续出血或再出血的机会。血压过低可导致脑灌注下降，脑灌流不足，加重脑缺血。当收缩压在140～180mmHg，病死率最低，预后最佳，而血压太低，收缩压＜140mmHg时，或血压太高，收缩压＞180mmHg时，患者的预后较差，病死率增加。患者平均动脉压维持在80～130mmHg，预后较好。

脑出血微创手术由于定位准确，血肿引流完全，对正常组织的干扰和损伤小。病死率低，生存质量较好，所以微创术治疗高血压脑出血的方法值得推广应用。