急性脑卒中患者并发肺部感染的危险因素分析

浙江临床医学２０１３年６月第１５卷第６期　・８３１・　急性脑卒中患者并发肺部感染的危险因素分析　张淑青包颖颖　宋水江　脑卒中是当前危害我国中老年人生命和健康　的主要疾病之一，具有高发病率、高致残率、高　死亡率的特点，而脑卒中死亡患者中很多并非死　２结果　２．１肺部感染与脑卒中患者年龄关系年龄　于脑卒中本身，而是并发症，其中肺部感染是导　致脑卒中患者死亡重要原因之一，因此防治肺部　感染对脑卒患者非常重要。　１　临床资料　１．１一般资料选自浙江中医药大学附属第三医　院及浙江大学医学院附属第二医院２０１０年７月　至２０１１年６月住院的５０６例患者，均符合第四　届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准…，并　经头颅ＣＴ或ＭＲＩ确诊为脑梗死或脑出血，其中　脑梗死３９８例，男２５７例，女１４１例，平均年龄　（６５．１３±２．７６）岁，发生肺部感染５４例（感染率　１３．５７％）；脑出血９Ｏ例，男６５例，女２５例，平　均年龄（５７．９８±３．２８）岁，发生肺部感染１６例　（感染率１７．４８％）；出血性脑梗死１８例，男１１例，　女７例，平均年龄（６７．１ｌ±２．５３）岁，发生肺部　感染４例（感染率２２．２２％）。合并肺部感染的诊　断标准：排除发病前肺部感染者，出现下列５项　中的３项则确定诊断：（１）双肺有干湿性哕音或　出现呼吸音减低和（或）不同程度的肺实变体征；　（２）体温≥３７．５℃伴有血常规ＷＢＣ≥１０．０Ｘ　１０９／　Ｌ或≤４．０×１０９／Ｌ；（３）有咳嗽咳痰等呼吸道症状；　（４）ｘ线示炎性改变；（５）痰培养获得致病菌。　１．２方法对５０６例急性脑卒中患者进行各项因　素分组比较，包括年龄、卒中类型、有无意识障碍、　卧床、延髓麻痹，有无冠心病、高血压、糖尿病　或血糖升高病史等。　ｌ－３统计学处理采用ｘ　ｚ检验进行统计学处理，　Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　作者单位：３１０００５浙江中医药大学附属第三医院（张淑青）　３１∞Ｄ９浙江大学臣　烷附属第二医院（包颖颖宋水江）　≥６５岁脑卒中患者，合并肺部感染发生率明显　高于＜６５岁脑卒中患者，详见表１。　表１与年龄关系［ｎ（％）］　感染组　非感染组　堕　堕　堡堕堡墨　堕堡　堕当　堂　堡堕堡　＜６５岁１４（１８．４２）７（９．２Ｉ）　１（１．３２）　１６３（３７．９１）５５（１２　７９）　９（２　０９）　≥６５岁４２（５５．２６）９ｆｌ１．８４１　３（３．９５１　１７９ｆ４１．６３１　１９（４．４２）　５（１．１　６１　２＿２肺部感染与卒中类型关系脑梗死３９８例中　合并肺部感染５４例（１３．５７％），脑出血９ｏ例中合　并肺部感染１６例（１７．７８％），出血性脑梗死１８例　中合并肺部感染４例（２２．２２％），出血性脑梗死组　合并肺部感染率高于脑出血组，脑出血组高于脑　梗死组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　２－３肺部感染与患者意识障碍关系有意识障碍　脑卒中患者合并肺部感染率明显高于无意识障碍　脑卒中患者（Ｐ＜０．０５），详见表２。　表２与有无意识障碍比较［　（％）］　有意识障碍　无意识障碍　堕堡些　堕堂　些　丝堕　堕　堕些　当奥　匡堕堡堡　感染组２６（３４　２１１　１ｏ（１３．１６１　２（２．６３）　３（０．７０）　６（７　８９）　２（２．６３）　非感染组３０（３９　４７）１６（３　７２）　１６（３．７２）　３２６（７５　８１）５８（１３　４９）　１１（２．５６）　２．４合并肺部感染与脑卒中患者长期卧床关　系脑卒中长期卧床患者合并肺部感染率明显高　于非长期卧床者（Ｐ＜０．０５），详见表３。　表３卧床与感染的关系［ｎ（％）］　长期卧床　非长期卧床　脑梗死　脑出血出血性脑梗死　脑梗死　脑出血出血性脑梗死　感染组４１（５５　４１）１　１（１４．８６）４（５．４１）　１３（１７　５７）５（６．７６）　０（ｏ】　非感染组ｌＯ２（２３．６１）３９（９．０３）　６（１．３９）　￣２（５６　０２）３５（８．１ｏ）８（１．８：　２．５肺部感染与患者延髓麻痹关系见表４。　表４与有无延髓麻痹比较［ｎ（％）］　延髓麻痹有　延髓麻痹无　堕堡　堕些　些　丝堕塑　里堡　堕些　堂坐　！里垦　感染组　２（２．６３）　Ｏ（０）　Ｏ【０）　５４（７１．ｏ￣　ｌ６【２１．０５）４【５．２６）　非感染组　８（１．８６）　１（０２３）　Ｏｆｏ］　３３４０７．　７３（１６９８）　１　２６３　２．６肺部感染与脑卒中患者基础病关系见表５。　表５与基础病关系比较［”（％）］　冠心病　脑梗死脑出血嵩　曩　麟规脑　ｍ嘉　感染组　１５（１９　７４）３（３　９５１　１（１　３２１　３（３　９５）　０㈣　２（２　６３）　非感染组１１２（２６０５）８（１　８６）５（１　１６）　・８３２・　３讨论　急性脑卒中患者易合并感染，如肺部感染、　泌尿系感染、皮肤、褥疮等，但以肺部感染为多　见　２。且肺部感染已成为导致患者死亡的重要原　因。急性脑卒中并发肺部感染的影响因素很多，　本资料表明与患者年龄、卒中类型、意识障碍、　长期卧床有关。（１）年龄：本资料≥６５岁组并　发肺部感染显著高于＜６５岁组，与李春燕［３］的　报道一致。分析原因，老年患者本身机体防御状　态和功能下降，肺顺应性降低，肺泡周围弹力纤　维受到损伤，使呼吸功能低下，咳嗽反射减退，　排痰不畅。（２）卒中类型：本资料显示，出血性　脑梗死＞脑出血＞脑梗死，分析原因，可能与患　者发生意识障碍以及卧床时间相关，出血性脑梗　死患者及脑出血患者急性期需绝对卧床，卧床可　以引起气管内分泌物向低体位部积聚，从而引起　坠积Ｉ生肺炎［　，另外，出血ｆ生脑梗死患者及脑出　血患者颅高压相对较高，胃内容物、呕吐物易反　流吸人气管导致继发肺部感染　５。（３）意识障碍：　脑卒中患者出现意识障碍后，咽喉肌有不同程度　麻痹，且舌肌松弛，舌根后坠，保护性的咳嗽反　射及吞咽反射减弱或消失，鼻咽部分泌物协同寄　生菌误吸人肺内，引起吸人性肺炎，且存在意识　障碍的患者卧床时间相对也较长，长期卧床使肺　下部循环不良，发生瘀血和水肿，易发生感染；　意识障碍者不能进食，多数需胃肠内营养支持，　易因胃食管反流引起感染。（４）卧床：本资料显　示，无论何种卒中类型，卧床者感染率明显增高，　这与前面提到的卧床引起低体位部分泌物积聚以　及肺下部循环不良有关。关于延髓麻痹，有学者　认为，病变发生于脑干时，可累及延髓主管咽喉　部肌肉运动的神经核团，导致真性球麻痹；或者　两次以上的病变发生于双侧大脑半球，累及双侧　皮质脑干束时导致的假性球麻痹均可引起吞咽困　难、进食呛咳等，不能及时排出鼻咽部、气管内　的分泌物，经喉流进气管、支气管引起感染　６］，　本资料由于延髓麻痹病例少，不足以进行统计学　处理。关于基础病糖尿病、高血压，有研究显示　［　，糖尿病者肺部感染概率明显高于无糖尿病患　浙江临床医学２０１３年６月第１５卷第６期　者，且认为是糖尿病患者本身胰岛素分泌不足，　糖、脂肪代谢紊乱引起机体防御功能减退而引起　感染，高血压也可使机体糖脂代谢异常，降低机　体免疫力而增加感染机会，本资料显示两组差异　无统计学意义，可能与二病的高发病率有关。　针对急性脑卒中患者合并肺部感染的主要因　素，预防及治疗应注意几点。（１）保持正确体位：　对于卧床患者，采取合理体位，取侧卧位床头抬　高３０。～４５。，可利于口咽部分泌物引流，减　少误吸可能；每２ｈ翻身、扣背１次，变换体位，　刺激咳嗽，促使分泌物排出；有意识障碍的患者　定时吸痰。（２）加强口腔护理：对于咳嗽反射差　及吞咽功能障碍者，应加强口腔护理，可应用口　咽部消毒剂（０．１２％氯己定）预防医院获得性肺　炎发生　８。（３）尽早对吞咽功能进行评估，洼田　饮水试验３级以上应尽早开始间断、小残留量管　饲喂养，管饲１个月以上患者可予胃造瘘喂养。（４）　严格遵守消毒隔离制度；注意手卫生，加强病房　管理，保持环境整洁及空气流通，限制人员出入；　对有关器械严格落实消毒灭菌制度。（５）加强危　重患者的营养支持，保持足够营养；积极治疗原　发病，平稳调控血糖，纠正心力衰竭。（６）根据　经验及痰培养、药敏试验结果合理选择抗生素。　参考文献　１中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要　点．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３９７．　２程辉．１　２３例脑卒中患者医院感染调查．中华医院感染学杂　志，１９９８，８：２２７．　３李春燕．急性脑卒中患者肺部感染的危险因素及防治对策．中国　临床医学，２００６，３４（５）：３７－３８．　４吴玉彬．老年急性脑卒中并发肺部感染３６６例临床分析．临床荟　萃，２００３，１８（２２）：１２９７－１２９８　５何永红，曾志伟，高爽，等．脑卒中并发肺部感染临床分析及对　策．临床和实验医学杂志，２００６，７（５）：９１７￣９１８．　６龙洁．脑卒中后合并吸入性肺炎的诊治．中国实用内科杂　志，２００４，２４（６）：３２１￣３２２．　７刘淑芹，刘凯．急性脑卒中并发肺部感染２００例临床分析．牡丹江　医学院学报，２００６，２７（６）：３３￣３４．　８宿英英，黄旭升．神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识．中华神　经科杂志，２０１２，４５（１０）：７５２￣７５３．