医院感得病例报告卡
医院名称： 病人姓名： 性
别：
病历号： 年 龄： 年 年
报告日期： 住院诊疗： 1、 2、
年
月 日
住院日期： 感染日期： 感染诊疗：
1、
病原学检查： 标本名称： 病原体： 1、 报告科室：
月 月
日 日 易 感 因 素
2、 是
否
2、 报告人：
糖尿病□ 抗生素□
肝硬化□ 药瘾者□ 放疗□ 化疗□ 免疫克制剂□ 肿瘤□ 营养不良□ 其余□ 备注：
泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□ 人工装置□ 引流管□ 手术□
填 1、医院感得病例发生 24 小时内，由经治医生上报医院感染管理科，同时填写医院表 感得病例报告卡。
说 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋向，应于 24 小时以内报告主管院长。 明 3、检查证明，出现医院感染流行或暴发时，应于 24 小时以内报告县卫计委。
医院感得病例报告卡
医院名称： 病人姓名： 性
别：
病历号： 年 年 年
龄： 月 月
住院日期： 感染日期： 感染诊疗： 1、
日 日 报告日期： 住院诊疗： 1、 2、
年
月 日
易 感 因 素
2、 是
病原学检查： 标本名称： 病原体：
1、
报告科室：
否
2、 报告人：
糖尿病□ 抗生素□
肝硬化□ 药瘾者□ 放疗□ 化疗□ 免疫克制剂□ 肿瘤□ 营养不良□ 其余□ 备注：
泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□ 人工装置□ 引流管□ 手术□
填 1、医院感得病例发生 24 小时内，由经治医生上报医院感染管理科，同时填写医院表
感得病例报告卡。
说 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋向，应于 24 小时以内报告主管院长。 明 3、检查证明，出现医院感染流行或暴发时，应于 24 小时以内报告县卫计委。
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