申请人信息 姓名 班级 联 系 方 式 性别 专业 所在系 学 号 实习单位信息 单位名称 联系人 单位地址 联系电话 有关问题说明 离校原因 起止时间 设计题目 □ 在用人单位实习 □ 在用人单位实习和设计 年 月 日 起------- 年 月 日 止 □ 采用校内题目 □ 采用用人单位题目 学生关于本学期课程学习、考试以及补考、重修等遗留问题的说明: 学生签字： 年 月 日 系辅导员意见： 签字： 年 月 日 系教研室主任意见： 签字： 年 月 日 系学生副主任意见： 签字： 年 月 日 系主任意见： 签字： 年 月 日 说明：1.各系要对用人单位的资格进行审核，对学生本学期的课程学习、考试、实习、设计等要提出具体要求。 2.此表一式两份，所属系及教研室各存一份。
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