曾俊;陈志;卢院华;何招辉
【摘 要】Objective To discuss the influence of hemodynamics,glucose variability and prognosis on septic shock patients by micro pumping of small-dose hydrocortisone. Methods A prospective study was conducted. Septic shock patients admitted to De-partment of Critical Medicine of Jiangxi Provincial People’s Hospital from Sep.1st,2013 to Sep.1st,2014 were enrolled. Based on the treatment of reference group,the research group were given 8.33mg/h micro pumping of hydrocortisone for five days continu-ously. Then the department of critical care medicine observed the HR,MAP,CVP and artery BLA change of two groups,worn CGMS on patients,monitored MBG,LAGE,GV and counted hyperglycaemia time. The shock duration time and days in ICU of two groups patients were recorded. The 28d fatality rate was also provided. Results Seventy-nine septic shock patients were assigned to the treatment. Contrast to reference group,the heart rate of patients in research group decreased obviously(P<0.05),mean arterial pressure and lactic acid clearance increased clearly (P<0.05). And norepinephrine utilization rate was evidently less than reference group(P<0.05). The MBG,LAGE,GV and hyperglycaemia time of research group had no significant difference(P>0.05). The shock duration time of research group reduced distinctly,but there was no statistical difference of two groups in the following data,such as days in ICU,days in hospital and 28d fatality rate. Conclusion To septic shock patients,a micro pumping of
small-dose hydro-cortisone could stabilize patients’hemodynamics quickly and shorten shock duration. Furthermore,it seems to avoid hyperglycemia complication and steady blood glucose fluctuation effectively. But the two groups patients have no significant difference in reducing ICU or hospital days and decreasing mortality.%目的：探讨微量泵输入小剂量氢化可的松对顽固性感染性休克患者血流动力学、血糖波动及预后的影响。方法采用前瞻性观察研究，选择2013年9月1日至2014年9月1日我院重症医学科住院的感染性休克患者，研究组在对照组治疗的基础上给予氢化可的松8.33mg/h静脉微量泵入，连续应用5d。观察两组患者各时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血乳酸变化，佩戴动态血糖监测系统（CGMS），监测平均血糖水平（MBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、血糖波动系数（GV）、统计高血糖时间；记录两组患者休克持续时间、ICU住院时间和统计28d病死率。结果共有79例感染性休克患者入选，与对照组相比，研究组患者心率明显下降（P＜0.05），平均动脉压、乳酸清除率明显升高（P＜0.05）。去甲肾上腺素使用率亦明显少于对照组患者（P＜0.05）。研究组患者MBG、LAGE、GV、高血糖时间同对照组相比均无统计学差异（P＞0.05）。研究组患者休克持续时间较对照组明显缩短（P＜0.05），但ICU住院时间、总住院时间及28天病死率均无统计学差异。结论对顽固性感染性休克患者，采用微量泵输入小剂量氢化可的松能快速稳定血流动力学、缩短休克持续时间，并有效避免高血糖的合并症，更稳定患者血糖波动幅度，但在降低ICU及总住院天数、降低病死率等方面，两组没有显著差异。 【期刊名称】《江西医药》 【年(卷),期】2015(000)006
【总页数】4页(P502-505)
【关键词】感染性休克;氢化可的松;血糖变异度;微量泵 【作 者】曾俊;陈志;卢院华;何招辉
【作者单位】江西省人民医院 消化内科，南昌 330006;江西省人民医院 重症医学科，南昌 330006;江西省人民医院 重症医学科，南昌 330006;江西省人民医院 重症医学科，南昌 330006 【正文语种】中 文 【中图分类】R459.7
感染性休克是重症医学科(ICU)内威胁患者生命的常见疾病，近年来发病率仍在不断上升[1]。免疫功能紊乱在感染性休克的发病机制中占重要地位，糖皮质激素(glucocorticoids，GC)能抑制感染性休克引发的过度炎症反应。对感染性休克患者，如经充分液体复苏和血管升压药治疗后仍不能稳定患者血流动力学，静脉应用小剂量氢化可的松已得到广泛认同，但氢化可的松的具体临床应用亦存在一定问题[2]。有研究表明接受分次静脉补充氢化可的松的感染性休克患者高血糖和高钠血症的发生率亦明显升高，而高血糖波动幅度是ICU重症患者死亡的独立危险因素[3]。若采用微量泵的方式补充氢化可的松，有可能使血糖更加稳定，但外源性氢化可的松持续作用于垂体，又有可能持续负反馈抑制会下丘脑-垂体-肾上腺轴 （hypothalamicpituitary-adrenal，HPA），而HPA轴的改变同样会影响感染性休克患者的预后[4]。本研究通过使用微量泵对感染性休克患者输入小剂量氢化可的松，观察对患者血流动力学、血糖波动及预后的影响，特报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 采用前瞻性观察研究方法，选择2013年9月1日至2014年9月1日在江西省人民医院重症医学科住院的感染性休克患者，入组标准：⑴符合《2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》诊断标准；⑵伴有组织低灌注表现；⑶液体复苏后仍存在收缩压＜90mmHg或较基础值下降超过40mmHg或平均动脉压≤65mmHg。本研究方案经江西省人民医院伦理委员会批准，所有入选者或家属均签署知情同意书。
1.2 排除标准 ⑴年龄＜15岁；⑵存在自身免疫性疾病；⑶妊娠期；⑷入院前3个月内应用糖皮质激素；⑸预计住院时间小于24h患者；⑹拒绝接受常规治疗的患者。
1.3 治疗方法 入选人群均在重症医学科接受感染性休克常规治疗，即按照2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南所推荐的方法进行积极的液体复苏、去甲肾上腺素保证器官组织灌注、抗感染、肺保护性通气策略等治疗[5，6]。采用随机数字表法，将患者随机均分为对照组和治疗组，研究组在对照组治疗的基础上给予氢化可的松8.33mg/h静脉微量泵入，连续应用5d。 1.4 监测指标及方法
1.4.1 所有患者均给予深静脉穿刺及有创桡动脉置 管 监 测 T0(入 组 时)、T1(6h)、T2(24h)、T3(48h)、T4（5d）时间段患者心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、抽血计算乳酸清除率，乳酸清除率(%)=初始血乳酸浓度-即时血乳酸浓度)/初始血乳酸浓度×100%，统计各时间点使用去甲肾上腺素患者的比例。 1.4.2 所有患者入组后佩戴动态血糖监测系统（CGMS）测定平均血糖水平（MBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、血糖波动系数（GV）、统计高血糖时间(血糖≥10.0mmol/L持续时间占24h的比例)。1.4.3 当患者达到下列所有条件，视为休克纠正：⑴停用所有血管活性药物；⑵收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg（高血压患者恢复到其基础水平）；⑶血乳酸小于1mmol/L。从
患者入组时间到患者休克纠正时间即为休克持续时间。记录两组患者休克持续时间，统计ICU住院时间及总住院时间，统计28d病死率。
1.5 统计学分析 以SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，对正态分布数据以均数±标准差 （x±s）表示。均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。对非正态分布数据以中位数和四分位数表示，进行秩和检验。 2 结果
2.1 入选人群 研究期间共有71例感染性休克患者纳入研究，其中男33例，女38例，年龄18-76岁，感染来源：肺部感染33例，腹腔感染21例子，尿路感染11例，其他部位感染6例。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、平均动脉压、基线皮质醇水平、血乳酸等一般资料比较，均均无统计学差异（见表 1）。 2.2 2组患者血流动力学及氧代谢比较 入组时两组患者心率、血压、中心静脉压无差异（P＞0.05），与对照组相比，T2、T3、T4时间点研究组患者心率明显下降（P＜0.05），T1、T2、T3、T4时间点研究组患者平均动脉压、乳酸清除率明显升高（P＜0.05）。 T2、T3、T4时间点研究组患者去甲肾上腺素使用率明显少于对照组患者（P＜0.05）。两组患者各时间点中心静脉压无统计学差异。见表2。 2.3 2组患者CGMS监测参数比较 研究组患者平均血糖水平 （mmol/L：8.69±2.14 vs 9.97±3.86，P=0.0832）、 最大血糖波幅 （mmol/L：17.18±8.97 vs 20.12±9.87，P=0.1930）、血糖波动系数（mmol/L：
2.57±1.05 vs 2.94±1.22，P=0.1740）、高血糖时间(43.1±11.7 vs 48.2±14.1，P=0.1003)同对照组相比均无统计学差异（P＜0.05）。见表 3。
2.4 两者患者预后指标比较 同对照组相比，研究组患者休克持续时间明显缩短（天：3.47±0.98 vs 5.41±1.27，P=0.0000）， 但两组患者 ICU 住院时间(天：9.97±3.37 vs 10.13±8.74，P=0.0849），总住院时间(天：18.3±9.3 vs 21.5±9.9，P=0.1650)均无统计学差异（P＞0.05）。研究组患者28d病死率
23.68%，对照组28d病死率30.30%，亦无统计学差异 （P=0.5298）。 见表 4。 3 讨论
感染性休克是以急性循环衰竭为主要特征的临床综合症，住院病死率可高达25%-70%[7]。在感染性休克时，机体通过神经体液调节活化下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），最终促进肾上腺皮质分泌皮质醇[8]。这种应激可以抑制感染性休克时产生的过度炎症反应，有利于维持机体内环境稳定。但机体的应激反应程度随疾病严重程度不等存在较大个体差异，部分患者激素分泌量未必能与应激程度相匹配。因此临床上将危重病患者由于HPA轴抑制、肾上腺皮质功能不全和组织皮质醇激素抵抗所引起的皮质醇激素功能减退，及由此产生的过度炎症反应称为危重症相关性肾上腺皮质功能不 全 （critical illness related corticosteroid insufficiency，CIRCI），有研究报道，严重脓毒症及感染性休克患者CIRCI的发生率可高达60%[9]。因此，在2012版《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》中仍然建议：对感染性休克患者，经充分的液体复苏和血管升压药治疗后如血流动力学仍不能恢复稳定，可静脉补充小剂量氢化可的松[10]。但欧洲重症医学会的多中心随机对照研究(CORTICUS)却显示补充小剂量氢化可的松既无益逆转休克，也不能降低感染性休克患者的病死率[11]。因此，对糖皮质激素的用药时机、使用方法及适宜人群目前仍存在一定争议[12]。
表1 两组患者一般情况比较（x±s，n）组别 病例（例）对照组研究组χ2/t P 33 38性别（男/女） 年龄（岁） APACHEⅡ评分 平均动脉压(mmHg)15/18 18/20 0.0260 0.8719 59.2±17.2 56.3±15.4 0.7496 0.4561 20.9±3.6 22.4±4.2 1.6028 0.1136 53.66±3.61 55.12±4.15 1.5697 0.1211皮质醇水平(μg/dL) 血乳酸（mmol/l）17.9±13.8 19.5±14.4 0.4761 0.6355 5.9±4.7 5.1±3.9 0.7838 0.4359
表2 两组患者血流动力学参数及氧代谢比较（x±s，n）注：HR：心率，MAP：
平均动脉压，CVP：中心静脉压；* 与对照组比较，P＜0.05。组别 时间点对照组研究组T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4 HR(次/min) MAP(mmHg) CVP(mmHg) 乳酸清除率（%）115.69±14.22 96.33±9.06 96.22±9.87 89.37±8.69 82.56±7.19 113.81±13.97 93.06±8.58 91.87±8.33*83.17±7.05*77.36±6.98*53.66±3.61 63.55±4.21 64.87±4.58 65.21±4.37 68.26±4.67 55.12±4.15
66.31±4.38*68.17±4.81*68.33±4.85*71.37±5.11*8.06±1.58 8.88±2.17 11.79±3.06 12.16±2.98 11.06±2.77 8.73±2.17 9.11±2.37 11.36±2.97 11.17±2.87 10.17±2.49 26.78±2.67 29.16±3.16 38.56±4.35 57.66±5.02 28.11±3.0*33.47±3.9*42.81±4.1*61.23±5.3*去甲肾上腺素使用率%（例）100(33)93.94(31)69.70(23)57.58(19)36.36(12)100(38)81.58(31)44.74(17)*31.58(12)*15.79(6)*
表3 两组患者CGMS监测参数比较（x±s，n）注：MBG为平均血糖水平，LAGE为最大血糖波动幅度，GV为血糖波动系数。组别对照组研究组t P MBG(mmol/L)LAGE(mmol/L)GV(mmol/L) 高血糖时间9.97±3.86 8.69±2.14 1.7578 0.0832 20.12±9.87 17.18±8.97 1.3147 0.1930 2.94±1.22 2.57±1.05 1.3736 0.1740 48.2±14.1 43.1±11.7 1.6655 0.1003
表4 两组患者预后比较（x±s，n）组别 休克持续时间（d）ICU住院时间（d）总住院时间（d）28d病死率%（例）对照组研究组检验值P 5.41±1.27 3.47±0.98 t=7.2547 0.0000 10.13±8.74 8.74±3.12 t=1.7484 0.0849 21.5±9.9 18.3±9.3 t=1.4034 0.1650 30.30（10）23.68（9）χ2=0.3948 0.5298
Annane D等人研究发现，接受糖皮质激素治疗的患者高钠血症和高血糖的发生率显著升高[13]。而高血糖波动幅度是引起ICU重症患者死亡的独立危险因素。本研究显示接受微量泵补充氢化可的松的患者同对照组相比，平均血糖水平（MBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、血糖波动系数（GV）、高血糖时间均
无统计学差异，原因一方面考虑与两组患者均接受了强化胰岛素治疗有关。另外一方面原因考虑通过微量泵的方式外源性摄入氢化可的松的药物浓度较为稳定，故对患者血糖波动幅度影响较小，可能能有效避免外源性补充皮质醇发生高血糖的合并症，更有利于维护患者机体代谢平衡。
目前认为增加血管平滑肌对内、外源性血管活性药物的敏感性，可能是糖皮质激素能够逆转休克的潜在机制[14]。微量泵给药虽然能使外源性摄入皮质醇浓度更加稳定，但生理状态下，皮质醇呈“脉冲式”释放，一般皮质醇水平最高在早晨(约6-8点)，最低点在凌晨(约0-2点)，若持续静脉外源性泵入糖皮质激素，作用于垂体的糖皮质激素受体，有可能会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）持续负反馈抑制。因此，并不推荐对感染性休克患者优先选择长时间抑制HPA轴的长效皮质醇制剂[15]。本研究显示同对照组相比，研究组患者在去甲肾上腺素使用率明显减少的前提下，心率明显下降，平均动脉压、乳酸清除率亦明显升高。提示对顽固性感染性休克患者微量泵输入氢化可的松能缩短休克逆转时间，减少血管活性药物的使用时间，提高乳酸清除率，能更早改善组织氧供和代谢平衡。
综合上述，对顽固性感染性休克患者，采用微量泵输入小剂量氢化可的松能快速稳定患者血流动力学、缩短休克持续时间，并有效避免外源性补充皮质醇发生高血糖的合并症，更稳定患者血糖波动幅度，有利于维护患者机体代谢平衡。但在降低ICU及总住院天数、降低病死率等方面，两组没有显著差异。可能与样本数量少有关，需要更大类型临床随机双盲研究来揭示相关问题。 参考文献
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