慢径消融时出现交界区心律伴室房逆传阻滞意义的再探讨

・５１８・　中国心脏起搏与心电生理杂志２００８年第２２卷第６期　慢径消融时出现交界区心律伴室房　逆传阻滞意义的再探讨　韩冰　曾秋堂　张毅刚　吴浩　杨金刚　彭城。　李岩松　［摘要］　目的探讨慢径消融过程中出现交界区心律伴室房逆传阻滞的意义。方法房室结折返性心动过速经　射频消融治疗患者，共９１例。采用由低至高的逐点递进的方法进行消融，放电中注意观察交界区心律伴逆传阻滞　现象的出现。结果所有病例均获得手术成功，其中３例首次消融后复发。９１例手术中有４７例曾出现交界区心　律伴逆传阻滞，与无逆传阻滞组相比较，手术时间及曝光时间无明显差异，但放电次数多于后者；在共计３０９次有　效放电中，９５次有室房逆传阻滞，与２１４次无逆传阻滞者相比较，其靶点与Ｈｉｓ束电极问垂直距离明显小于后者，　伴发一过性房室传导阻滞（ＡＶＢ）的比例亦明　大于后者（１２．６３％ｖｓ　２．３９％），多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现靶点到　ＨＢＥ电极问垂直距离≤１．５　ｃｍ是房室前他＿５ｌｌ滞的独立相关因素（０Ｒ＝１２．５０，Ｐ＝０．０１８），而交界区心律伴逆传阻　滞与ＡＶＢ问相关性不明确（Ｐ＞０．０５）。结论在｝肖融慢径的过程中，出现交界区心律伴逆传阻滞与房室前向传导　阻滞之问并无明确的相关性，而消融靶点过高则是出现ＡＶＢ的独立危险因素。　［关键词］　电生理学；房室结双径路；导管消融，射频电流；交界区心律；室房逆传阻滞　中图分类号Ｒ３３１．３　８　１１４５１．７　Ｒ４５４．１　文献标识码Ａ　文章编号１００７—２６５９（２００８）０６—０５１８—０３　Ｒｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ　ａｐｐｅａｒｉｎｇ　ｄｕ￣ｎｇ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎ－　ｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ．ＨＡＮ　Ｂｉｎｇ　，ＺＥＮＧ　Ｑｉｕ—ｔａｎｇ　，ＺＨＡＮＧ　Ｙｉ—ｇａｎｇ　，ＷＵ　Ｈａｏ　，ＹＡＮＧ　Ｊｉｎ—ｇａｎｇ　，ＰＥＮＧ　Ｃｈｅｎｇ　．ＬＩ　Ｙａｎ—ｓｏｎｇ　．１　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｕｚｈｏｕ，Ｘｕｚｈｏｕ，２２１００９，Ｃｈｉｎａ；２　Ｕｎｉｏｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ；３　Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔｌａ　ｏｆ　Ｘｕｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ；４　Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｕｚｈｏｕ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ　ａｐｐｅａｒｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒａｄｉａｏ—　ｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌｆａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｎｉｎｅｔｙ—ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｒｅｅｎｔｒａｎｔ　ｔａｃｈｙｃｒｄｉａａ（ＡＶＮＲＴ）ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｗａｓ　ｍｏｖｅｄ　ｈｉｇｈ　ｓｔｅｐｗｉｓｅ　ｕｎｔｉｌ　ｔｈｅ　ｅｎｄｐｏｉｎｔ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ａｔｔａｉｎｅｄ．Ｓｐｅｃｉａｌ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｐａｉｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ　ｏｆ　ｊｕｎｅｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｅｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ　ａｐｐｅａｒｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｄｉｓｃｈａｒｇｉｎｇ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｅｎｅｒｇｙ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｅａｓｅｓ　ｈａｄ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｐｒｏｃｅ—　ｄｕｒｅｓ．Ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ　ｒｅｃｕ￣ｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｉｎ　３　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｉｎ　４７　ｃａｓｅｓ．Ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｓｅ　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ，ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ，ｂｕｔ　ｍｏｒｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｎｅｅｄｅｄ．Ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｏｔｌ　３０９　ｅｆｆａｅｃｔｉｖｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　９５　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｉｆｃｕｌｏａｔｉｒｌａ　ｂｌｏｃｋ（Ａ　ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ　２１４　ｗｉｔｈｏｕｔ（Ｂ　ｇｒｏｕｐ）ｉｔ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｐｅｒｐｅｎｄｉｃｕｌａｒ　ｄｉｓｔｎｃａｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｒｇａｅｔ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｈｉｓ　ｂｕｎｄｌｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｓｈｏｔｒｅｒ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ　ｏｆ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ａｔｒｉｏｖｅｎｔｉｒｃｕｌａｒ　ｂｌｏｃｋ（ＡＶＢ）ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆ－　ｉｃｎｔａｌｙ　ｌａｒｇｅｒ　ｉｎ　Ａ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　Ｂ　ｇｒｏｕｐ（１２．６３％ｖｓ　２．３９％）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，Ｌｏｇｉｓｔｉｃ　ｒｅｒｅｓｇｓｉｏｎ　ｎａｌａｙｓｉｓ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｐｅｒ－　ｐｅｎｄｉｅｕｌｒ　ｄｉｓａｔａｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｒｇｅｔａ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ＨＢＥ　ｎｏｔ　ｌａｒｇｅｒ　ｔｈａｎ　１．５　ｃｎｌ　ｗａｓ　ｔｈｅ　ｏｎｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ　ｏｆ　ＡＶＢ（ＯＲ＝１２．　５ｏ，Ｐ＝Ｏ．０１８）ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｉｒａｌ　ｂｌｏｃｋ　ａｎｄ　ＡＶＢ　ｗａｓ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎ（尸＞０．０５）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｏｆ　ｂｌａａｔｉｎｇ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ，ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｊｕｎｅｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏａｔｒｉｌａ　ｂｌｏｃｋ　ｉｓ　ｕｎｃｅｒｔａｉｌｙｎ　ｓｓａｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＶＢ．Ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒａｒｙ，ｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ａｔ　ａ　ｔｏｏ　ｍｕｃｈ　ｈｉｉｇｈ　ｔｒａｇｅｔ　ｓｉｔｅ　ｉｓ　ｊｕｓｔ　ｔｈｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐｒｅ—　ｄｉｃｔｏｒ．［Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣａｒｄｉａｃ　Ｐａｃｉｎｇ　ａｎｄ　Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，２００８，２２（６）：５１８—５２０］　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ；Ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｎｏｄａｌ　ｄｏｕｂｌｅ　ｐａｔｈｗａｙ；Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｂｌａｔｉｏｎ，ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｃｕｒｒｅｎｔ；Ｊｕｎｃ—　ｔｉｏｎａｌ　ｒｈｙｔｈｍ；Ｖｅｎｔｒｉｅｕｌｏａｔｒｉａｌ　ｂｌｏｃｋ　作者单位：１徐州市中心医院心内科（江苏徐州２２１００９）　２华中科技大学同济医学院附属协和医院　３徐州医学院第二附属医院　４徐州市第三医院　在消融慢径过程中出现交界区节律为公认的有　效放电指证，如伴有室房逆传阻滞，则通常被认为预　示着将发生房室前传阻滞，要求立即停止放电，并更　作者简介：韩冰（１９６８一），男（汉族），江苏徐州人，副主任医师，医学　博士，主要从事心脏电生理学研究及介入诊疗工作。　慢径消融时出现交界区心律伴室房逆传阻滞意义的再探讨　・５１９・　换消融靶点。但也有作者提出交界区心律伴逆传阻　滞与房室前传阻滞之间并无明确相关性…。由于　不同看法的存在，这一现象在慢径消融中的意义，仍　需进一步的探讨及论证。　１资料与方法　１．１病例资料选择笔者及其合作者在２００３年１０月至　２００７年４月问所完成的资料完整的经射频消融治疗的房室　结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）患者为研究对象，共９１例，其　中男３７例，女５４例，年龄４４．７６±１７．０４（１４—７６）岁，均有　阵发性心悸病史。术前心脏超声、胸部Ｘ线等检查未发现　明显异常。　１．２心脏电生理检查及射频消融术前所有患者停用各种　抗心律失常药物至少５个半衰期。穿刺双侧股静脉及左侧　锁骨下静脉，常规放置右室心尖部（ＲＶＡ）、Ｈｉｓ束（ＨＢＥ）、高　位右房（ＨＲＡ）及冠状静脉窦（ｃｓ）电极。常规进行电生理检　查，根据房室传导跳跃现象的存在及／或心动过速时的房室　激动顺序明确房室结双径路及ＡＶＮＲＴ诊断。　经右侧股静脉置入消融导管（８Ｆ，温控，Ｃｏｒｄｉｓ）至Ｋｏｃｈ　三角区域。在ＨＢＥ远端电极能记录到最大Ｈ波的前提下，首　先选择消融导管远端电极与ＨＢＥ远端电极问垂直距离约为２　Ｃｌ｜ｌ、心内电图显示小Ａ大Ｖ，且Ａ波较碎裂处为初始消融靶　点。每一靶点初始放电功率为２０　ｗ，温度设定为６０℃，根据　温度显示，每隔５～１０　Ｓ将输出功率提高５　Ｗ，直至最高温度　达到５５￣Ｃ以上，或输出功率达到４０　ｗ。放电３０　Ｓ内出现交界　区心律，则在间断ｘ线透视下持续放电至１２０　Ｓ，记作一次有　效放电；如放电中出现交界区心律伴室房逆传阻滞，即刻停止　放电，观察之后的窦性心律ＡＶ问期有无延长，如无延长，则　继续在原部位放电，根据再度出现的室房逆传阻滞是否持续，　酌情在放电中间断给予心房快速起搏以观察房室前传情况，　待累积放电满１２０　Ｓ后停止，亦记作一次有效放电；如放电中　或停止放电后出现Ｉ度以上房室传导阻滞（ＡＶＢ），则无论是　否伴有逆传阻滞及放电时间长短，均记作一次有效放电；如放　电３０　ｓ内无交界区心律出现，则视为无效放电，停止放电并重　新调整导管位置。每次有效放电后重复消融前的程序刺激，　以判断是否达消融终点。如已达终点，则不再追加放电，如未　达终点，则逐次在更高水平重新选择消融靶点。　预设消融终点为阻断慢径传导；靶点部位距离ＨＢＥ电　极已较近或已经出现过ＡＶＢ，则可以保留慢径传导不伴或　仅伴有一次房性回波作为替代消融终点，但此时需给予静脉　滴注异丙肾上腺素后再行刺激，并确定心动过速不再能被诱　发方可认为手术成功。　每次有效放电后均要求记录Ｘ线影像、放电最大功率、　放电时间、放电中及停止放电后即刻腔内电图变化、放电后　电生理检查结果等资料，每次放电时消融导管头端电极距　ＨＢＥ电极问垂直距离由一名未参与手术的医生根据ｘ线影　像记录测量，具体测量方法：根据动态影像中心脏运动情况，　选择舒张末期静止图像，以心内电极间距离为参照，测量　ＨＢＥ电极１，２极问中点至消融导管头端电极问的垂直距离。　先根据消融过程中是否出现过交界区心律伴室房逆传　阻滞将病例分为两组（甲组及乙组），再根据放电中是否出　现交界区心律伴室房逆传阻滞将有效放电分为Ａ、Ｂ两组。　１．３统计学处理应用ＳＰＳＳ软件进行统计学处理。计数　资料以百分数（％）表示，计量资料以均数－４－标准差（露±Ｓ）　表示，组间对比采用非配对ｔ检验。相关性分析采用多元　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。以Ｐ＜０．０５为差异有显著性。　２结果　所有病例术中均在基础状态或静脉滴注异丙肾　上腺素后经程序刺激诱发出了ＡＶＮＲＴ，７１例消融　前表现出房室传导跳跃现象，２例合并存在左侧旁　道，１例合并右侧旁道，１例合并右室流出道室性心　动过速，手术均顺利完成。３例术后复发，并接受了　二次手术，亦获成功。其中７１例手术（７８．Ｏ％）达　到了预设终点，即彻底消除了慢径，另外２０例达到　了替代终点，即保留慢径传导伴或不伴一次房性回　波。手术时间为９１．４３±３９．７２　ｍｉｎ，Ｘ线曝光时间　为２４．０８±１２．１２　ｍｉｎ，有效放电次数为３．４０±２．３４　次，９１例手术共计有效放电３０９次。９例手术中曾　发生一过性Ｉ或Ⅱ度ＡＶＢ，均于数秒钟至数分钟内　恢复，术后随访均未发现房室传导异常。术中及术　后无其它并发症发生。　４７例（５１．６％）术中有逆传阻滞（甲组），另４４例　（４８．４％）无逆传阻滞（乙组）。两组有关指标比较见表　１。有效放电次数甲组明显多于乙组（Ｐ＜０．０１）。　表１两组有关指标的比较（　４－ｓ）　注：与甲组比较，　Ｐ＜０．叭　在３０９次有效放电中，９５次（３０．７％）有逆传阻　滞（Ａ组），２１４次（６９．３％）无逆传阻滞（Ｂ组）。两组　靶点与ＨＢＥ电极间垂直距离以及伴发ＡＶＢ见表２。　表２两组靶点与ＨＢＥ电极问垂直距离以及伴发ＡＶＢ的比较　注：与Ａ组比较，　Ｐ＜０．叭　多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现靶点到ＨＢＥ电极间　垂直距离≤１．５　ｃｍ是伴发ＡＶＢ的独立危险因素　（ＯＲ＝１２．５０，ＪＤ＝０．０１８），而交界区心律伴逆传阻　滞与ＡＶＢ间相关性不明确（尸＞０．０５）。　・５２０・　发生逆传阻滞时的腔内电图可表现为一过性阻　滞（Ａ波一过性脱落或延迟）、持续Ｉ度阻滞（即连　续发生的Ａ波明显落后于Ｖ波）、类文氏型阻滞　（Ｖ、Ａ问期逐渐延长直至脱落一次Ａ波）、ｍ度或近　似Ⅲ度阻滞（Ｖ、Ａ波无关）等多种类型，其中最多见　是的一过性阻滞。在９５次放电中，有４１次出现逆　传阻滞的即刻可观察到明确的前向传导，仅有１次　伴发Ｉ度ＡＶＢ。在１２次出现交界区心律伴发逆传　阻滞后随之发生房室前传阻滞的放电中，有８次均　发生于每一靶点的首次放电中；如首次放电出现逆　传阻滞停止放电后，房室前传无变化，再于原部位继　续放电，８７次中仅有４次伴发了ＡＶＢ，其中３次发　生ＡＶＢ前表现为Ⅲ度或近似Ⅲ度逆传阻滞，１次为　持续Ｉ度逆传阻滞，均未见前向传导，在给予快频率　心房起搏发现前传不良并立即停止放电后出现　ＡＶＢ　３讨论　对于ＡＶＮＲＴ，消融慢径的过程中出现交界区心　律伴逆传阻滞时，通常认为预示着将发生房室前传　阻滞，必须立即停止放电，并要求更换消融靶　点　］，但亦有作者认为交界区心律伴逆传阻滞与　随后可能发生的房室前传阻滞间相关性并不明　确　。　在本组的９１例手术中，有４７例（５１．６％）出现　过交界区心律伴逆传阻滞，而在全部的３０９次有效　放电中，则有９５次（３０．７％）出现了逆传阻滞。从　上文中可以看出，发生逆传阻滞组（Ａ组）的放电靶　点位置明显高于无逆传阻滞组（Ｂ组）。因本组始　终采取从低位开始，由低到高逐点步进的消融策略，　故可以解释为何在出现逆传阻滞的手术组（甲组），　平均手术时问较无逆传阻滞手术组（乙组）长，同时　平均放电次数亦较乙组多。　伴有逆传阻滞的放电中，发生ＡＶＢ的比例明显　高于无逆传阻滞组，但经多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ相关分析后，　发现仅有靶点与ＨＢＥ电极问的垂直距离是发生　ＡＶＢ的独立相关因素，而出现交界区心律伴逆传阻　滞与ＡＶＢ间并无明确相关性，此点与Ｈｉｎｔｒｉｎｇｅｒ研　究结果相一致…。在该组研究中，预测ＡＶＢ的独立　相关因素为ＨＢＥ电极与消融导管头端电极问所记　录Ａ波问的时问差，而此时间差与ＨＢＥ电极与消融　导管头端电极间距离成正比。故相对于逆传阻滞而　言，放电部位过高潜在的危险性更大。　在发生逆传阻滞的９５次放电中，有１２次伴发　中国心脏起搏与心电生理杂志２００８年第２２卷第６期　了ＡＶＢ，其中８次发生于每一靶点的首次放电发现　逆传阻滞并即刻停止放电后，在另外的８７次放电　后，因房室传导无变化，则在原靶点继续放电，仅有　４次伴发了ＡＶＢ，因此认为当于一靶点首次放电中　出现逆传阻滞，应即刻停止放电，如前传未受影响，　则于原位继续放电是相对安全的。此外，我们发现　发生逆传阻滞时，经常可以观察到明确的前传阻滞，　而这一情况的存在对于可能伴发的ＡＶＢ有着极高　的阴性预测价值，相反，当出现Ⅲ度或近似Ⅲ度逆传　阻滞且观察不到前传时，则伴发ＡＶＢ可能性较大。　如无前传，可间断给予心房快速起搏以便及时评价　前传情况，或终止放电。在Ｌｉｂｅｒｍａｎ等　研究中，　放电过程中出现交界区心律后即给予持续心房快速　刺激以观察房室结前传情况，无１例发生不可逆性　的ＡＶＢ。　交界区心律伴室房逆传阻滞为经快径的逆向传　导阻滞，而快径前向传导与逆向传导应不是通过同　一条路径，在本组病例中，经常观察到逆传阻滞时仍　然存在正常的前向传导恰能说明这一点。据文献报　道　Ｊ，有一定比例的快径逆传最早心房激动点位于　ＣＳ开口附近，此即慢径所在区域，故可设想，当在此　区域消融慢径时，势必会影响快径逆传，而出现交界　区心律伴逆传阻滞，如此时即更换放电部位，则可能　错过了成功消融慢径的有效靶点，而增加放电次数，　延长手术及曝光时问。　参考文献　１　Ｈｉｎｔｒｉｎｇｅｒ　Ｆ，Ｈａｒｔｉｋａｉｎｅｎ　Ｊ，Ｄａｖｉｅｓ　ＤＷ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｔｒｉｏ—　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｂｌｏｃｋ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｎｏｄｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９５，９２：３　４９０　２　Ｔｈａｋｕｒ　ＲＫ，Ｋｌｅｉｎ　ＧＪ，Ｙｅｅ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ：ａ　ｕｓｅｆｕｌ　ｍａｒｋｅｒ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒａｄｉｏ￣ｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｔｉｒｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｎｏｄｅ　ｒｅｅｎ—　ｔｒａｎｔ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９３，２２：１　７０６　３　Ｊｅｎｔｚｅｒ　ＪＨ，Ｇｏｙａｌ　Ｒ，Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ　ＢＤ，ｅｔ　ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｅｃｔｏｐｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒａｄｉｏ￣ｅｑｕｅｎｅｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｔｉｒｏｖｅｎｔｉｒｃｕｌａｒ　ｎｏｄ　ａｊ　ｒｅｅｎｔｒａｎｔ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　ｌ９９４，９０：２　８２０　４　Ｌｉｂｅｒｍａｎ　Ｌ，Ｈｏｒｄｏｆ　ＡＪ，Ｐａｓｓ　ＲＨ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｐｉｄ　ａｔｉｒａｌ　ｐａｃｉｎｇ：ａ　ｕｓｅ—　ｆｕｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｌｏｗ　ｐａｔｈｗａｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＰＡＣＥ，２００７，３０：　２２１　５　Ｃｈｅｎ　Ｊ，Ａｎｓｅｌｍｅ　Ｆ．Ｓｍｉｔｈ　ＴＷ．ｅｔ　ａ１．Ｓｔａｎｄａｒｄ　ｒｉｇｈｔ　ａｔｉｒａｌ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ａｔｉｆｏｖｅｎｔｉｆｃｕｌａｒ　ｎｏｄａｌ　ｒｅｅｎｔｒｙ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｉｅｓｔ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｉｎｕｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｉｏｌ，２００４，１５：２　（２００８～０５—０９收稿）　（向晋涛编辑）