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工程监理和施工用表
二〇一〇年三月九日
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目 录
1、填写说明……………………………………………………………3 2、防护墙………………………………………………………………2 3、电缆槽………………………………………………………………15 4、遮板预制……………………………………………………………25 5、栏杆预制……………………………………………………………25 6、盖板预制……………………………………………………………25 7、电缆槽竖墙…………………………………………………………25 8、遮板及声屏障基础安装……………………………………………26 9、接触网支柱基础……………………………………………………29 10、伸缩缝………………………………………………………………40 11、人行道及栏杆………………………………………………………43
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填写说明
1. 有关要求同《工程监理和施工用表》第一册
2、凡预制梁、各种现浇梁有防水要求的部位必须在架梁前（如梁端部防水层）或铺轨前完成施做的防水层（如梁面防水层），一律列入“梁部”分部工程中检验评定，其他应或可在架梁后完成施做的桥面防水层均列入 “桥面附属设施”中检验评定。防水层另行编制。
3、桥面附属用表按照防护墙、电缆槽、遮板预制、栏杆预制、盖板预制、电缆槽竖墙、遮板及声屏障基础安装、接触网支柱基础、伸缩缝和人行道及栏杆进行分工序报验。
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第一部分：防护墙
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩防护墙模板及支架工程并自验合格，报请检查。 附件：1、模板及支架检验批质量验收记录表
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 同意报验(手写) 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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模板及支架检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 施工质量验收标准的规定 主 控 项 目 1 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 8 施工单位 检查评定 结 果 允 许 偏 差 (mm) 模板全长 模板宽 模板平整度 轴线横向偏移 顶面高程 相邻两块高差 模板接缝宽度 桥面基层平整度 +10，-5 ±5 2 ±10 ±10 3 2 3 1 2 材料质量和结构 模板安装质量 [A]第4.2.1条 [A]第4.2.2条 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 6 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩防护墙钢筋工程并自验合格，报请检查。 附件：1、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
同意报验(手写) - 7 -
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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 验收记录 第5.3.1条 第5.2.4条 施工质量验收标准的规定 1 2 3 钢筋材质 环氧涂层钢筋的涂层质量 钢筋保护层垫块材质 180°弯钩 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 施工单位检查评定记录 主控项目 4 1 一 般 项 目 2 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 钢筋外观 允许偏差（mm 受力钢筋全长 ±10 弯起筋弯折位置 20 ）箍筋内净尺寸 ±3 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 - 8 -
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钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 验收记录 设计要求 第5.4.2条 设计要求 1 2 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、级别、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 主控项目 3 4 5 6 1 [A]第5.5.2条 [A]第5.5.3条 [A]第5.5.4条 [A]第5.4.3条 ±5 ±20 ±20 ±10 +5 0 20 一 般 项 目 2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm 受力钢筋排距 同一排受力钢筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 箍筋间距及位置 钢筋保护层厚度 其他钢筋偏移量 ）施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 9 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩防护墙混凝土工程并自验合格，报请检查。 附件：1、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 3、混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 4、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 水泥质量 第6.2.1条 粉煤灰质量 第6.2.2条 2 主 矿物掺和料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 硅灰质量 第6.2.2条 控 3 细骨料质量 第6.2.3条 项 4 粗骨料质量 第6.2.4条 目5 外加剂质量 第6.2.5条 6 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 第6.2.6条 7 第6.2.7条 8 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 - 11 -
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混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 配合比设计 [A]第6.3.1～6.3.4条 2 原材料称重允许偏差 [A]第6.4.1条 主 3 砂、石含水率测试 [A]第6.4.2条 控 4 坍落度 [A]第6.4.3条 5 入模含气量 [A]第6.4.4条 6 入模温度 [A]第6.4.5条 项 目7 试件取样 [A]第6.4.11～6.4.14条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 12 -
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混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土养护 [A]第6.4.9条 [B]第9.2.10条 2 标准养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.11条 主 3 同条件养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.12条 控 4 试件留置和混凝土弹性模量 [A]第6.4.13条 项 目 5 试件留置和混凝土抗渗等级 [A]第6.4.14条 6 附加防腐蚀措施质量 [A]第6.4.15条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 13 -
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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
[桥面附属设施] 03010803□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线无砟轨道铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2007]85号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 1 结构形式、位置、分缝长度、过水孔位置、尺寸。 养护措施 顶面高程 预埋件的规格、数量、位置表面质量 混凝土外观质量 [B]第7.5.1条 [B]第7.5.5条 [B]第7.5.7条 [B]第7.5.8条 [B]第7.5.10条 主控项目 一 般项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 14 -
第二部分：电缆槽现浇（预制）
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥××××段电缆槽模板及支架工程并自验合格，报请检查。 附件：1、模板及支架检验批质量验收记录表
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 同意报验(手写) 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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模板及支架检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 施工质量验收标准的规定 主 控 项 目 1 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 8 施工单位 检查评定 结 果 允 许 偏 差 (mm) 模板全长 模板宽 模板平整度 轴线横向偏移 顶面高程 相邻两块高差 模板接缝宽度 桥面基层平整度 +10，-5 ±5 2 ±10 ±10 3 2 3 1 2 材料质量和结构 模板安装质量 [A]第4.2.1条 [A]第4.2.2条 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 17 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥××××段电缆槽钢筋工程并自验合格，报请检查。 附件：1、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 验收记录 第5.3.1条 第5.2.4条 施工质量验收标准的规定 1 2 3 钢筋材质 环氧涂层钢筋的涂层质量 钢筋保护层垫块材质 180°弯钩 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 施工单位检查评定记录 主控项目 4 1 一 般 项 目 2 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 钢筋外观 允许偏差（mm 受力钢筋全长 ±10 弯起筋弯折位置 20 ）箍筋内净尺寸 ±3 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 - 19 -
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钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 验收记录 设计要求 第5.4.2条 设计要求 1 2 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、级别、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 主控项目 3 4 5 6 1 [A]第5.5.2条 [A]第5.5.3条 [A]第5.5.4条 [A]第5.4.3条 ±5 ±20 ±20 ±10 +5 0 20 一 般 项 目 2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm 受力钢筋排距 同一排受力钢筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 箍筋间距及位置 钢筋保护层厚度 其他钢筋偏移量 ）施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 20 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥××××段电缆槽混凝土工程并自验合格，报请检查。 附件：1、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 3、混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 4、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 水泥质量 第6.2.1条 粉煤灰质量 第6.2.2条 2 主 矿物掺和料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 硅灰质量 第6.2.2条 控 3 细骨料质量 第6.2.3条 项 4 粗骨料质量 第6.2.4条 目5 外加剂质量 第6.2.5条 6 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 第6.2.6条 7 第6.2.7条 8 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 - 22 -
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混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 配合比设计 [A]第6.3.1～6.3.4条 2 原材料称重允许偏差 [A]第6.4.1条 主 3 砂、石含水率测试 [A]第6.4.2条 控 4 坍落度 [A]第6.4.3条 5 入模含气量 [A]第6.4.4条 6 入模温度 [A]第6.4.5条 项 目7 试件取样 [A]第6.4.11～6.4.14条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 23 -
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混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土养护 [A]第6.4.9条 [B]第9.2.10条 2 标准养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.11条 主 3 同条件养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.12条 控 4 试件留置和混凝土弹性模量 [A]第6.4.13条 项 目 5 试件留置和混凝土抗渗等级 [A]第6.4.14条 6 附加防腐蚀措施质量 [A]第6.4.15条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 24 -
第三部分：遮板预制
（同电缆槽）
第四部分：栏杆预制
（同电缆槽）
第五部分：电缆槽盖板预制
（同电缆槽）
第六部分：盖板预制
（同电缆槽）
第七部分：电缆槽竖墙
（同防护墙）
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第八部分：遮板及声屏障基础安装
（遮板和声屏障基础分开报验）
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-160#号墩遮板安装工程并自验合格，报请检查。 附件：1、遮板安装检验批
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 同意报验(手写) 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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混凝土构件安装检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03010803□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线无砟轨道铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2007]85号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 结构形式、位置、分缝长度、过水孔位置、尺寸。 养护措施 外观尺寸 顶面高程 预埋件的规格、数量、位置表面质量 混凝土外观质量 [B]第7.3.1条 [B]第7.3.4条 [B]第7.3.5条 [B]第7.3.6条 [B]第7.5.8条 [B]第7.5.10条 主控项目 3 4 5 一 般项目 1 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 28 -
第九部分：接触网支柱基础
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩间（DK000+000）接触网支柱基础模板及支架工程并自验合格，报请检查。 附件：1、模板及支架检验批质量验收记录表
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 同意报验(手写) 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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模板及支架检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 施工质量验收标准的规定 主 控 项 目 1 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 8 施工单位 检查评定 结 果 允 许 偏 差 (mm) 模板全长 模板宽 模板平整度 轴线横向偏移 顶面高程 相邻两块高差 模板接缝宽度 桥面基层平整度 +10，-5 ±5 2 ±10 ±10 3 2 3 1 2 材料质量和结构 模板安装质量 [A]第4.2.1条 [A]第4.2.2条 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 31 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩间（DK000+000）接触网支柱基础模板及支架工程并自验合格，报请检查。 附件：1、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 验收记录 第5.3.1条 第5.2.4条 施工质量验收标准的规定 1 2 3 钢筋材质 环氧涂层钢筋的涂层质量 钢筋保护层垫块材质 180°弯钩 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 施工单位检查评定记录 主控项目 4 1 一 般 项 目 2 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 钢筋外观 允许偏差（mm 受力钢筋全长 ±10 弯起筋弯折位置 20 ）箍筋内净尺寸 ±3 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 - 33 -
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钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 验收记录 设计要求 第5.4.2条 设计要求 1 2 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、级别、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 主控项目 3 4 5 6 1 [A]第5.5.2条 [A]第5.5.3条 [A]第5.5.4条 [A]第5.4.3条 ±5 ±20 ±20 ±10 +5 0 20 一 般 项 目 2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm 受力钢筋排距 同一排受力钢筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 箍筋间距及位置 钢筋保护层厚度 其他钢筋偏移量 ）施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 34 -
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥149#-150#号墩间（DK000+000）接触网支柱基础模板及支架工程并自验合格，报请检查。 附件：1、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 3、混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 4、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 水泥质量 第6.2.1条 粉煤灰质量 第6.2.2条 2 主 矿物掺和料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 硅灰质量 第6.2.2条 控 3 细骨料质量 第6.2.3条 项 4 粗骨料质量 第6.2.4条 目5 外加剂质量 第6.2.5条 6 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 第6.2.6条 7 第6.2.7条 8 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 - 36 -
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混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 配合比设计 [A]第6.3.1～6.3.4条 2 原材料称重允许偏差 [A]第6.4.1条 主 3 砂、石含水率测试 [A]第6.4.2条 控 4 坍落度 [A]第6.4.3条 5 入模含气量 [A]第6.4.4条 6 入模温度 [A]第6.4.5条 项 目7 试件取样 [A]第6.4.11～6.4.14条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 - 37 -
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混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土养护 [A]第6.4.9条 [B]第9.2.10条 2 标准养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.11条 主 3 同条件养护试件留置和混凝土强度等级 [A]第6.4.12条 控 4 试件留置和混凝土弹性模量 [A]第6.4.13条 项 目 5 试件留置和混凝土抗渗等级 [A]第6.4.14条 6 附加防腐蚀措施质量 [A]第6.4.15条 其他检验项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 38 -
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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
[接触网支柱基础] 03010803□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《客运专线无砟轨道铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2007]85号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 1 结构形式、位置、埋（孔）深符合设计要求。 养护措施 顶面高程 预埋件的规格、数量、位置表面质量 混凝土外观质量 [B]第7.2.1条 [B]第7.2.5条 [B]第7.2.7条 [B]第7.2.8条 [B]第7.2.10条 主控项目 一 般项目 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 39 -
第九部分：伸缩缝
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥1#-150#号伸缩缝工程并自验合格，报请检查。 附件：1、伸缩缝检验批质量验收记录表
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
伸缩缝检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 伸缩缝所用材料质量 伸缩缝细部尺寸与做法 第15.2.1 条 第15.2.5条 2 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 42 -
第十一部分
人行道、栏杆检验
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工程报验申请表(TA8) 工程项目名称：沪杭铁路客运专线HHZQ-4标段 施工合同号： 编号： 致 xxxx监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成步云特大桥1#-150#号墩间人行道、栏杆工程并自验合格，报请检查。 附件：1、人行道、栏杆检验批质量验收记录表
承包单位（章） 中铁十二局集团 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 北京铁城沪杭铁路客运专线监理项目部 总/专业监理工程师（签字） 日 期
注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。
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同意报验(手写) 沪杭铁路客运专线
人行道、栏杆检验批质量验收记录表
[桥面附属设施] 03012001□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 人行道栏杆内侧间距、安装高度 人行道步行板的施工及铺设 施工单位检查评定记录 1 第15.2.17条 2 主控项目 第15.2.18条 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 - 45 -
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