拱部及边墙衬砌 报验申请表 监-4
工程名称：贵阳市桐荫路道路工程第7合同段 合同号：7 编号： 致： 贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第C合同段监理办室 我单位已完成了 付官隧道ZK17+ ～ZK17+ 段左线隧道C30防水砼拱部及边墙衬砌（S5(加)复合式衬砌）施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查验收记录（D1-1） 2、混凝土衬砌检验批质量检验评定表（SDP-17） 3、混凝土抗压强度检验报告 4、混凝土抗渗性能检验报告 承包单位（章） 负 责 人 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期
隐蔽工程检查验收记录 D1-1
2012年 月 日
单位工程名称 隐检项目 付官隧道 C30防水钢筋混凝土 施工单位 隐检部位 中铁二局股份有限公司 ZK17+ ～ZK17+ 段 左线隧道边墙及拱部 初期支护18厘米厚预留变形量土工布+BAC自粘性防水卷材C30防水钢筋混凝土70厘米隐 检 内 容 及检 查情况 S5（加强）复合式衬砌二次衬砌断面图 1、该段所用材料的质量和规格，经检验符合设计及规范要求； 2、隐检依据：S5（加强）复合式衬砌设计图图号 SS10（1/5），及有关国家现行标准等； 3、该段防水砼拱部及墙衬砌检测项目的平均合格率为： %，具体检测项目及数据，见检 验批质量检验评定表；另预留变形量采用同级别衬砌混凝土回填。 验 收 意 见 处 理 情 况 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员
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