肺结核并发肺部真菌感染82例临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 肺结核并发肺部真菌感染８２例临床分析　王玉梅　湖南省结核病医院湖南长沙４１００１３　摘要　目的　观察肺结核并发肺部真菌感染患者临床特征。方法对我院８　２例肺结核并发肺部真菌感　染患者的临床资料进行回顾性分析。结果肺结核并发肺部真菌感染以老年肺结核、复治肺结核及重症　肺结核患者多见，大多数有长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等免疫抑制剂等诱因，其临床表现及胸部　ｘ线改变无特异性，及时发现，抗真菌治疗效果好。结论肺结核患者更易合并肺部真菌感染，在临床诊　疗过程中，更应注意合理抗结核化疗方案，合理使用抗生素及免疫抑制剂。　关键词结核真菌感染肺　Ｃ　Ｉ　ｉ　ｎ　ｉ　ｃａ　Ｉ　ａｎａ　Ｉ　ｙｓ　ｉ　Ｓ　ｏｎ　８２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔ　ｉ　ｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｐｕ　Ｉ　ｍｏｎａ　ｒｙ　ｔｕｂｅｒ　ＣＵ　Ｉ　ＯＳ　ｉ　Ｓ　ｃｏｍｐ　Ｉ　ｉ　ｃａｒｅｄ　Ｗ　ｉ　ｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓ　ｉ　Ｓ　ＷＡＮＧ　Ｙｕ－ｍｅｉ　ＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉＳ　ＤｉＳｅａｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｕｎａｎ，Ｃｈａｎｇｓｈａ　４１Ｏ０１３　Ｈｕｎａｎ　Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔ　ｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｒｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｎ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔＳ　ｗｈｏ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｕｂｅｒｃｕｌＯＳｉＳ　ｃｏｍｐｌｉＣａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓｉ　Ｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔＳ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌＹ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ＴＢ　ｐａｔｉ　ｅｎｔＳ　ｗａｓ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓｉＳ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉ—ｍｉｃｒｏ—　ｂｉａｌ　ａｎｄ　ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ　ｗａｓ　ｒｉｓｋ　ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎ，Ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｍａｇｅｏｌｏｇｙ，ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔＳ，ｗａｓｎ’ｔ　ｓｐｅｃｉｆｉＣ．Ｔｈｅｙ　ｈａｄ　ｇｏｏｄ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｄｎｏｓｅｄ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ＣｏｎｃｌＵＳ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉｆｕｎｇａ１．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗａｓ　ｌｉａｂｌｅ　ｔｏ　ｐｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓｉＳ　ｉｆ　ｈｅ　ｈａｄ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉＳ，Ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｅ　ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉＳ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓｉＳ，ｗｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｐｒｏｐｅｒｌｙ　ａｎｔｉｔｕｂｅｒｃｕｌｏｔｉＣ　ｃｈｅｍｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ａｎｔｉ—ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ｃｈｅｍｉｏｔｈｅｒａｐｙ．　ｗｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｐｒａｃｔｉＣｅ　ｐｒｏｐｅｒｌｙ　ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ　ｔｏｏ，　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ＴｕｂｅｒｃｕｌＯＳｉＳ　ＰｎｅｕｍｏｍｙｃｏｓｉＳ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　中图分类号：Ｒ　５　２１　文献标识码：Ａ　文章编号：１　００　７－１　２４　５（２　００８）１　８—００　２　０－０　２　肺结核患者由于机体免疫功能受损、广谱抗生素　者确诊肺部真菌感染之前均应用过抗生素，其中用过２　应用以及糖皮质激素等免疫抑制剂的广泛应用，合并肺　种或２种以上者６９例，同时２种或２种以上抗生素联　部真菌感染的机率明显增加。本文对我院自２００５年１　用者６３例，且所用抗生素以氟喹诺酮类、Ｂ一内酰胺　月￣２００６年ｌ２月间８２例住院确诊的资料完整的肺结　类、氨基糖甙类为主，尤其是氟喹诺酮类，时间最短６　核继发肺部真菌感染患者进行回顾性分析，报告如下。　天，最长５个月，平均５７天。１９例使用糖皮质激素，　１资料与方法　时间为５～４Ｏ天不等，平均２３天。临床表现主要为咳　１．１　一般资料８２例均为我院２００５年１月～　嗽、咯痰、乏力、咯血，活动后气促，发热、盗汗。患　２００６年１２月问住院确诊的资料完整的肺结核并发肺部　者胸部ｘ线片及ｃＴ均可见双肺纹理增多、增粗，散在　念珠菌感染患者。其中男５１例，女３１例，年龄２７～　大小不等，形状不一的斑片状、结节状阴影，边缘不清，　７８岁，平均６４岁，６Ｏ岁以上者５３例。肺结核初治１３　呈相对局限或弥漫性分布，其中浸润型肺结核５６例，慢　例，复治６９例。痰菌阳性４３例，阴性３９例。７６例患　性纤维空洞型肺结核２１例，血行播散型肺结核５例。病　２０　维普资讯 http://www.cqvip.com

国际医药卫生导报２００８年第１４卷第１８期（半月刊）　变超过３个肺野属重症肺结核者７１例，左／右肺毁损　显降低了机体的免疫功能，促进肺部真菌感染。本组资　２６例，空洞５２例。其中５２例抗结核治疗１～２个月病　料显示，８２例肺结核继发肺部真菌感染患者中，老年　情好转后＿又出现症状加重，肺部ｘ线出现新斑片状阴　影。　肺结核患者、复治肺结核患者、重症肺结核及长期使用　广谱抗生素者多见。老年人各器官功能衰退，免疫力低　下，大多合并慢性支气管炎等呼吸系统疾病，呼吸道局　部抵抗力下降。复治肺结核患者病程相对要长，肺部病　变广，重症肺结核多，使用抗结核药及抗生素时间相对　１．２方法对８２例肺结核并发肺部真菌感染患　所有病例均符合中华医学会结核　者临床资料进行回顾性分析。　１．３诊断标准分会制定的《肺结核诊断与治疗指南》［Ｉ｛痰真菌培养　要长，更易并发真菌感染。　均见同一真菌生长至少３次以上。　１．４治疗方法８２Ｎ均予抗结核治疗，初治肺结　核方案为２ＨＲＥＺ（Ｓ）／４ＨＲ（Ｅ），复治肺结核方案为２～　３ＨＲＥＺＶ（ＡＭＫ）／６￣９ＨＲ￣肺部真菌感染应用氟康唑、酮　康唑抗真菌治疗，疗程１５￣４５天。６９例患者同时加用　免疫增强剂如白介素一２、胸腺肽等。　２结果　２．１本组８２例患者中以老年肺结核、复治肺结　核及重症肺结核为多见，分别为６４、５％、８４．１％、８６．　５％。８２例患者临床表现及胸部影像学改变与肺结核比，　无特殊。诊断肺结核合并肺部真菌感染之前，使用抗生　素者占９２．７％，使用糖皮质激素者占２３．２％。　２．２　８２例肺结核并发肺部真菌感染患者１月末症　状基本缓解７５例（占９１．５％），痰菌阳性肺结核２月末　痰菌阴转３８例，阴转率８８．４％。３月末ｘ线胸片病灶　显著吸收６８例（占８２．９％），所有患者痰真菌培养均阴　性。所有患者除轻微胃肠道反应外，无其它不良副反应　发生。　３讨论　真菌广泛存在于自然界中，一般不致病，属条件　致病菌。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结　果，取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件　对机体与真菌之间关系的影响。健康人对真菌有天然的　高度抵抗力，体液免疫及细胞免疫均发挥着重要作用。　肺结核为慢性消耗性疾病，其细胞免疫及体液免疫均低　下。肺结核患者肺组织破坏，支气管扭曲变形、狭窄，　引流不畅，肺组织局部抵抗力及自身净化功能减退，易　并发各种病原菌感染。随着广谱抗菌药的广泛应用，尤　其是氨基糖甙类、氟喹诺酮类及第三代头孢菌素类的广　泛应用，导致微生态平衡紊乱，引起肺部真菌感染。同　样肺结核患者长期抗结核药物联合应用，也可使多种细　菌受到抑制，引起菌群失调，诱发肺部真菌感染。陈明　等　报告结核病人接受长期抗结核药物治疗，发生真　菌感染率可达３．９％。另外，结核性胸膜炎、结核性脑　膜炎、血播型肺结核患者较长时期使用糖皮质激素，明　从上文可见，肺结核并发肺部真菌感染与单纯肺　结核比较，常缺乏特征性表现，其确诊依赖于细菌学、　病理学诊断等。综合以上肺结核及肺部真菌感染的特　点，笔者认为下例情况应警惕肺结核合并肺部真菌感染　可能：（１）病程较长，一般情况差的肺结核患者，尤其　是老年患者。（２）复治、重症肺结核患者，尤其合并有　糖尿病者。（３）较长时间使用广谱抗菌药和／或糖皮质　激素等免疫抑制剂者。（４）肺结核治疗好转过程中，突　然出现咳嗽、咳痰、畏寒发热等症状加重或ｘ线胸片等　出现原基础病不能解释的新感染灶。（６）肺结核合并感　染抗菌治疗好转后又出现症状加重。对于上述情况应尽　早进行真菌检查，若考虑真菌感染，应根据药敏选用抗　真菌药，其中氟康唑抗菌谱广，毒性低，半衰期长，口　服吸收生物利用度达９０％，特别是痰液中药物浓度与血　浆相近，更适合肺部真菌感染的治疗［引。　总之，肺结核患者易并发肺部真菌感染，在临床工　作中更应注意合理的抗结核化疗方案，无其他合并感染　时最好不用抗结核药之外的抗菌药，对于结核性胸膜　炎、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎及血播型肺结核使用　激素时，用量不宜过大，时问不宜过长，一般疗程为４～　８周，避免引起二重感染。　参考文献　［１］　中华医学会结核分会．肺结核诊断和治疗指南　［Ｊ］．中华结核与呼吸杂志，２　００１，２　４：７　０—７　４　【２］陈明，朱谦．常用抗结核药对深部真菌感染影响　的临床观察［Ｊ］．冶金防痨，２　０００，９（１）：５　４—５　５　［３］钱小顺，朱元钰，许文兵，等．１　２　７例肺部真菌感　染的临床分析［Ｊ】．中华结核与呼吸杂志，　２０００，２　３（７）：４１　７－４１　８　收稿日期：２００８—０５—０９　责任编辑：谢丹　２１