霸州市中小学学科工作室主持人申报表
姓名 参加工 作时间 学历及毕业学校 工作单位 最高荣誉称号 性别 政治面貌 行政职务 出生 年月 学段 学科 专业技 术职称 照片 （一寸彩色） 所在工作室名称 联系电话 近五年来主要承担课题 课题名称 立项时间 批准单位 近五年来主要学术成果 成果名称 成果形式 发表刊物或出版社 发表时间（出版时间） 研究情况 课题中承担的角色（主研或主持） 主要获奖情况 （包括个人及团体奖项） 突出学术贡献或在市内外的学术影响或业务专长 个人自我 评 价 学科工作室 届内计划目标 签字： 年 月 日 个人师德表现 单位盖章： 年 月 日 所在单位推荐意见： 学校负责人签字： 盖 章 年 月 日 （本表一式三份，工作室、所在学校、市教育局各留存一份）
市教育局意见： 盖 章 年 月 日
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