胃黏膜相关性恶性淋巴瘤1例

・５６７６・　论　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｄｅｃ，１７（３６）　表１　成人ＴＣＳ与小儿ＴＣＳ的鉴别　２讨　脊髓栓系综合征（ＴＣＳ）是由于各种先天或后天原因牵拉　圆锥，使其位置下降并产生一系列神经功能障碍的症候群。　ＴＣＳ多见于幼儿及青少年，成人相对少见，由于其临床症状　和体征多种多样，基层医院一般无脊椎专科，又没有ＭＲＩ，对　本病正确诊疗相当困难。所以应提高对本病的认识，防止误　诊误治。　２．１发病机制胚胎发育初期脊髓与椎管等长，其末端止于　椎管骶尾部盲端。此后脊柱生长速度快于脊髓，圆锥开始向　头侧移动。至出生时圆锥上升至腰２椎体下缘以上，其末端　的细胞团块形成终丝。正常终丝细弱，能允许圆锥缓慢上升。　如圆锥在上升过程中受到牵拉，上升过程就会被阻止，而出现　ＴＣＳ。　不必要的痛苦，而且给下次手术造成困难；未明确病情下，不　适当的腰椎穿刺亦会损伤脊髓或圆锥。只有提高对ＴＣＳ的　认识，才能防止误诊误治。本病一些常见的症状和体征均应　引起医生注意。有些患者在出现症状前常有过度牵拉圆锥的　诱因，如长时间下蹲、压腿练习或车祸等。ＴＣＳ的疼痛范围较　广泛，常位于腰骶部、会阴、腹股沟和大腿深部，不能以单一神　经根损害来解释。遇成年患者有轻度大小便障碍时，若能仔　细检查骶尾部皮肤，若发现有皮肤凹陷、瘘管、丛毛、血管瘤、　感觉减弱、包块等，或伴有肛门直肠畸形等，将有助于发现　ＴＣＳ。个别患者主诉为单侧下肢疼痛和无力，神经检查常可　发现双侧均有异常。ｘ线片上的隐性脊柱裂、椎体畸形、椎管　扩大和骶骨发育不良等是发现ＴＣＳ的重要线索。一旦怀疑　本病，应行ＭＲＩ检查。ＭＲＩ是诊断ＴＣＳ的首选手段，ＭＲＩ不　２．２诊断分型　当临床遇到会阴部及下肢疼痛、麻木，下肢　肌力减弱等；泌尿系症状如尿失禁、下腹痛、遗尿等症状，就应　考虑到ＴＣＳ可能。结合辅助检查并不难诊断，常规ｘ线片多　能显示腰椎的骨性异常，如隐性脊柱裂、椎管膨大等。但Ｘ　线片不能直接诊断ＴＣＳ。ＣＴ能够发现椎管内肿瘤，对圆锥　的定位也有很大帮助。ＭＲＩ是诊断ＴＣＳ的首选手段，可以准　确地进行鉴别和分型。成人ＴＣＳ的分类方法较多，周国昌　等［　］将ＴＣＳ分为５型：①终丝粗大型；②脂肪瘤型；③术后瘢　痕粘连型；④椎管内肿瘤致脊髓栓系；⑤混合型。　２．３与幼儿ＴＣＳ区别　成人ＴＣＳ的诊断与幼儿有所不同。　除发病年龄外，前者以疼痛、麻木为主要症状，其次是下肢无　力及尿失禁，肢体畸形少而轻。后者除多有显性脊柱裂外，往　往有明显的下肢发育畸形及功能障碍，甚至不能行走，尿失禁　多见，两者鉴别见表１。　但能确诊ＴＣＳ，而且对下降的圆锥能准确定位，还能发现脊髓　的其他病变，如椎管内肿瘤、脊髓双裂、脊髓空洞和Ａｒｎｏｒｄ—　Ｃｈｉａｒｉ畸形等ｌ　。　２．４诊疗体会对该病认识不足，常会误诊为其他常见病而　造成严重后果。小儿ＴＣＳ早期可被诊断为小儿麻痹症，而失　去早期手术的机会，致使下肢畸形加重，神经功能发生不可逆　损害；成人ＴＣＳ仅凭神经根症状及ＣＴ检查误诊为腰突症或　腰椎管狭窄而单纯切除椎问盘或椎板减压，不但给患者造成　［　参　考　文　献　］　［１］周国昌，徐建民，周天健，等．脊髓栓系综合征ＭＲＩ图像与手术　所见的关系［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，１９９４，４（４）：１４５　［收稿日期］２００８—０８—０５　胃黏膜相关性恶性淋巴瘤１例　宋德顺，曲智杰，王锋　（山东省青岛市第八人民医院，山东青岛２６６１００）　［关键词］　胃黏膜；恶性淋巴瘤　［中图分类号］Ｒ５５１．２　１病历介绍　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２００８）３６—５６７６—０２　共取活检６块，病理诊断为：淋巴细胞增生，淋巴瘤待排；银染　示：Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ（＋）。全血分析、胸片、上腹部ＣＴ均无明显异　常。给予奥美拉唑＋克拉霉素＋阿莫西林联合根除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ　治疗４周复查胃镜：胃体后壁近胃底处见约０．６　ｃｍ×０．３　ｃｍ　患者，男，４Ｏ岁，２００７年４月因上腹部疼痛不适１个月到　我院就诊。腹部Ｂ超检查无明显异常。胃镜检查示：胃体后　壁近胃底见２处约０．８　ｃｍ×０．８　ｅｍ溃疡，胃体大弯近胃窦见　约１　ｃｍ×０．５　ｃｍ溃疡，形态欠规整，可见长短不一的伪足向　四周延伸，表面覆有白苔，质较韧，蠕动较差。分别于病变处　椭圆形溃疡，上覆褐色苔，形态规整，边界清楚，质较韧，蠕动　可。病理诊断：考虑为黏膜相关性恶性淋巴瘤；Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ（一）。　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｄｅｃ，１７（３６）　继续重复上述治疗４周后复查见胃体黏膜充血水肿，未见明　・５６７７・　后，在严密跟踪下对患者进行根除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ治疗，并且取得了　显溃疡。病理示：黏膜慢性炎；Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ（一）。　２讨　论　良好的治疗效果。根据现有的研究，对于早期Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ阳性　的胃ＭＡＬＴ淋巴瘤，根除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ后痊愈的几率较大。但是　如果病变发展到较晚期时，Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ阳性率下降，需要手术或　进行化疗，而且预后较差。所以早期ＭＡＬＴ的诊断是取得良　好疗效的关键。常规胃镜检查时发现有胃ＭＡＬＴ淋巴瘤可　能的病例，在进一步检查明确诊断的同时，可以先试行根除　Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ治疗，并及时跟踪复查。效果显著且经活检确诊完　胃黏膜相关性恶性淋巴瘤（ＭＡＬＴ）是指从胃黏膜淋巴组　织中Ｂ细胞发生的恶性淋巴瘤，常为低度恶性，可发生于任　何年龄，多见５０岁以上，临床分期多为Ｉ　Ｅ期或ⅡＥ期，进展　缓慢，很少有腹外播散，骨髓累及非常少见，预后好，５　ａ生存　率达９０％以上。低度恶性胃ＭＡＬＴ淋巴瘤有良好的临床过　程，但目前研究显示：瘤细胞具有单克隆特性、侵袭性，能播散　到淋巴结或更远组织，表明该病属恶性肿瘤。Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ在大　多数胃ＭＡＬＴ淋巴瘤发生和发展中起到重要作用，此外ＥＢ　病毒、丙型肝炎病毒及某些不知的抗原可能与某些胃ＭＡＬＴ　淋巴瘤的发病有关。　本例患者在得到首次病理诊断后，应行免疫组化甚至细　全缓解的病例，也要定期复查，防止病情复发，尤其要重视其　他部位复发的可能。对于部分根除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ治疗效果不佳的　患者，要及时进行相关的检查，若明确属于高度恶性的弥漫性　大Ｂ细胞淋巴瘤，则直接选择放疗、化疗甚至手术治疗。　胃ＭＡＬＴ淋巴瘤表现多样，检查中要提高警惕，笔者又　特意观察了几例可见伪足的溃疡，病理均否认为ＭＡＬＴ淋巴　胞遗传学和超声内镜检查，以明确诊断、详细了解病变浸润的　深度和范围，从而指导临床治疗。但这些还不是非常普及的　诊断方法，相当多的医院不能进行此类检查。受条件限制，本　例未能进一步详细检查。在向患者解释清楚、征得患者同意　瘤，可见伪足样溃疡不能作为胃ＭＡＬＴ淋巴瘤的诊断依据。　但在临床工作中，仍然要加强对此类溃疡的重视，防止漏诊和　误诊的发生。　［收稿日期】２００８—０７—２０　脾脏多发性脉管瘤１例　徐晓武　，杨小敏　，倪仲琳　（１．温州医学院附属第二医院，浙江温州３２５０００；２．浙江省温州市第三人民医院，浙江温州３２５０００）　［关键词］脾脏；多发性脉管瘤　［中图分类号］Ｒ７３３．２　１病历介绍　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２００８）３６—５６７７—０１　肝脏、胆囊、胆总管及胰腺等未见异常，遂行脾切除术，手术过　程顺利，术后恢复良好，病理诊断：脾脏结节内见大小不等的　管腔，形态不规则，大部分管腔见淋巴液，部分管腔内见红细　胞，符合（脾脏）血管淋巴管瘤诊断。　２讨　论　患者，女，５８岁，因“体检Ｂ超发现脾脏肿块１周”于２００７　年８月１７日收住入院。患者平素无发热、咳嗽，无胸闷、心　悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、呕血等症状。人院查体：Ｔ　３６．７℃，Ｐ　６８次／ｍｉｎ，Ｒ　２０次／ｍｉｎ，ＢＰ　１１０／７２　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），神志清，巩膜皮肤无黄染，全身浅表淋巴　结未及肿大，心肺听诊无殊，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，　脉管瘤是起源于血管和淋巴管的良性肿瘤，多见于皮肤　和黏膜，脾脏少见。临床以单纯血管瘤或单纯淋巴管瘤多见，　而混合性脉管瘤少见，后者的影像学特点主要表现为：多发弥　漫性类圆形低密度灶，密度不均，病灶边缘根据血管和淋巴管　成分的多少而定，血管成分多则边界不清楚，不均匀强化，淋　巴管成分多则密度低，边界较清楚＿１ｊ。镜下肿瘤由扩张的淋　腹部无压痛及反跳痛，腹部未及明显包块，肝脏肋下未及，脾　脏肋下刚及，移动性浊音（一），肠鸣音正常。神经系统检查　（一）。实验室检查：血常规：ＷＢＣ　６．６３×１０　Ｌ～，ＲＮ２　４．１８×　１Ｏ　Ｌ＿　，Ｈｂ　１２８　ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ　２６５×１０　Ｌ＿。，Ｌ　０．３４２，Ｎ　０．５８３，　ＥＳＲ　１６　ｍｍ／ｈ，ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＣＡ　１２—５、ＣＡ　１９—９正常，肝肾功　能正常。ＣＴ提示脾脏多发性占位。超声下造影剂注入９　Ｓ　巴管和血管组成，管腔大小不等，管壁薄，由纤维组织构成，管　腔内分别可见红染的淋巴液及红细胞。本病因缺乏特征性的　Ｉ临床及影像学表现，易误诊漏诊，确诊依靠病理诊断。影像学　上本病需与脾肿瘤、脾结核、淋巴瘤等疾病鉴别。本病确诊　后，手术切除为治疗首选。　［　参考　文　献　］　后可见脾实质内出现增强信号，脾内高回声团１０　Ｓ时开始出　现增强信号，呈整体增强，程度较脾实质低，３５　Ｓ时达高峰，增　强区域呈蜂窝状，后开始缓慢减退，３　ｍｉｎ后团块内无增强信　号，超声诊断：脾内多发实质性团块。于２００７年８月２１日行　脾切除术，术中见腹腔内无腹水，脾脏大小约１０．０　ｅｍ×５．０　［１］ＣｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒＤ，ＨｅｔｃｈｅｒＭ．肿瘤组织病理诊断［Ｍ］．周庚寅，刘　洪琪，张庆慧，译．济南：山东科学技术出版社，２００１：２５—２７　ｃｍ×４．０　ｃｍ，质软，表面光滑，脾门淋巴结无肿大，内部见数个　肿块，最大者位于脾门处，大小约３．５　ｃｍ×３．０　ｃｍ×３．０　ｃｍ，　［收稿日期］２００８—０５—１３