护理质量管理制度
目 录
16．查对制度 ............................................................................................................... 错误！未定义书签。 17．分级护理制度 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 18. 执行医嘱制度 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。 19. 护理文书书写制度 ................................................................................................ 错误！未定义书签。 20．交接班制度 ........................................................................................................... 错误！未定义书签。 21.消毒隔离制度 .......................................................................................................... 错误！未定义书签。 22．抢救工作制度 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 23．护理新技术、新业务准入暂行管理规定 ........................................................... 错误！未定义书签。 24. 事故、差错、缺陷登记报告制度 ........................................................................ 错误！未定义书签。 25. 护理质量管理制度 ................................................................................................ 错误！未定义书签。 26．护理部工作评价制度与程序 ............................................................................... 错误！未定义书签。 27．病房护理管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 28．岗位责任制 ........................................................................................................... 错误！未定义书签。 29. 早会制度 ................................................................................................................ 错误！未定义书签。 30. 消毒灭菌制度 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。 31．急救车管理制度 ................................................................................................... 错误！未定义书签。 32．病房医疗文件管理制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 33．护理病历书写规范 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 34．皮肤压疮登记报告制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 35．患者基础护理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 36．护理查房制度 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 37．护理会诊制度 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 38．护理病历讨论制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 39．护理投诉管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 40．危重病人护理质量管理制度 ............................................................................... 错误！未定义书签。 41．纠纷病历管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。
42．保护性医疗制度和保护患者隐私制度 ............................................................... 错误！未定义书签。 43．物品、药品、器械管理制度 ............................................................................... 错误！未定义书签。 44．病房毒麻药品管理制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 45．使用监护仪管理办法 ........................................................................................... 错误！未定义书签。 46．导管脱落质量管理制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 47．护理缺陷判定 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 48．事故、差错、缺陷管理制度 ............................................................................... 错误！未定义书签。 49. 安全用药管理制度 ................................................................................................ 错误！未定义书签。 50．安全制度 ............................................................................................................... 错误！未定义书签。 51．患者入院管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 52．患者出院管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 53. 病房管理制度 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。 54. 病室规范要求 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。 55．住院患者管理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 56．病房健康教育工作制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 57．住院患者饮食管理制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 58．探视、陪住制度 ................................................................................................... 错误！未定义书签。 59．患者转科制度 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 60．住院患者外出管理制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 61．危重患者抢救配合制度 ....................................................................................... 错误！未定义书签。 62．死亡患者料理制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 63．治疗室工作制度 ................................................................................................... 错误！未定义书签。 64．换药室工作制度 ................................................................................................... 错误！未定义书签。 65．门诊护理工作制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 66．护理人员奖惩制度 ............................................................................................... 错误！未定义书签。
16．查对制度
医嘱查对制度
1．处理医嘱，应做到班班查对。 2．处理医嘱者及查对者，均须签全名。
3．临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单。
4．抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保
留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。医师及时补写医嘱，补写后需经二人核对。
5．整理治疗卡后，必须经第二人查对。 6．护士长每周总查对医嘱一次，并记录。 服药、注射、处置查对制度
1．服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2．备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3．摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4．易致过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5．发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。 输血查对制度
1．查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破损。
2．查输血单上供血者姓名、血型（A、B、O及RH血型）、血袋编号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集及检验者签名、血液的有效期。
3．查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋编号及需血量。
4．输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行，输血时需加强观察，保证安全。
5．输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。 饮食查对制度
1．每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。 2．发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 3．开饭时，在病人床前再查对一次。
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手术查对制度
1．进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、
手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。
2．查手术名称、手术用品、X线光片及配血报告，术前及术中用药、药物过敏试验结果
等。
3．查无菌包内无菌指标卡，手术器械是否齐全，并将无菌指示卡粘贴在手术护理记录单
上。
4．凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前
数目是否相符，核对者签名。
5．手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。 供应室查对制度
1．准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。 2．器械、敷料消毒完毕，查对是否有消毒日期，分类放置。 3．发放各种无菌用品时，查对名称、数量、消毒日期。 4．收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量清洁处理情况。
17．分级护理制度
一、分级护理原则
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。 二、分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。
对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。
对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。
对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。
对三级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
18. 执行医嘱制度
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l、医师开写医嘱，一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清渐转抄和整
理必须准确，一般不得涂改，如需更改或辙销时，应用红笔填“消”或“DC”字样签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。写执行和取消医嘱，必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对不清楚的医嘱，必须查清后方执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一项内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对后方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6、医师不开医嘱，护士一般不得给以病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要的处理，但应做记录并及时向主治医师报告。
19. 护理文书书写制度
1、护理文件包括医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单饮食单护理病历等。
2、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、蓝笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂抹。
3、记录要及时、准确、全面，记录、核对者要签全名。
4、护理文件，表格要求要按卫生厅统一规定的项目书写。
20．交接班制度
1．病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
2．每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟进入科室，清点各种物品及毒麻药品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常用器械、被服等，以便于夜班工作。
4．交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
5．各项护理文字记录应由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语，不得涂改、粘、刮，如进修护士或护生书写护理病历时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
6．护理晨会交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班内容。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。
7．交班内容：
（1）患者总数、出入院、转科人数以及新入院、分娩、手术、死亡、危重、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。
（2）医嘱执行情况，各项护理文字记录，各种治疗、护理完成情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和畅通情况，刀口敷料情况。
（4）常备贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械，仪器的数量及仪器设备的性能等，交班者均应签全名。
（5）交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项工作的落实情况。
21.消毒隔离制度
1．医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐时应脱去工作服。
2．诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，或用快速手消毒剂消毒双手，必要时用消毒液泡手。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
3．无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计、压脉带等用后要用消毒液浸泡消毒。
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4．使用后的输液器、注射器、针头等医疗用品，按规定要求送医疗废物暂存地集中处理。
5．病房应定时通风换气，每日拖洗地面，床头桌和椅子每日湿擦，地擦、抹布要专用，并有标记，用后消毒、清洗、晾干。
6．患者被服定期更换，遇有污染应及时更换。换下的污衣、被服，放于污物间，不随地乱丢，不在病房清点。被服专人负责，在污物间清点后装入单层垃圾袋内，贴标签标明科室、日期、数量及种类。
7．各种医疗用具使用后均须消毒后备用。
8．有严重感染及脏器移植的手术患者放单人病室，并定期进行消毒。
9．出院患者的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥用紫外线或臭氧消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应彻底消毒。
10．传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应在本科室初步消毒后再交洗衣房清洗。
11．传染病患者应在指定的范围内活动，不准互串病房和转科，死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
22．抢救工作制度
1．抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴、紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2．抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3．参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予相应的抢救措施，如吸氧、吸痰、心电血压或氧饱和度的监护、建立静脉通道、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。
4．严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
5．严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6．各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
23．护理新技术、新业务准入暂行管理规定
1．为了加强对护理新业务、新技术项目的临床应用及管理，保障护理安全，提高护理工作质量，促进护理新技术、新业务的普及、推广和发展，按照《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》的要求及有关规定开展工作。
2．护理部成立新业务、新技术管理小组，护理部主任任组长。
3．凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。
4．开展新业务、新技术项目必须遵循科学、实用、安全的原则以及符合社会伦理道德。
5．填写《医院新技术项目准入申请表》，经审批后必须按计划实施。 6．护理部定期对护理新项目进行检查考核。
7．新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围。
24. 事故、差错、缺陷登记报告制度
1．发生差错事故，要积极采取补救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。
2．发生差错事故时，责任者要及时向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。
3．事故责任者应在3天内提交书面材料，填写差错事故登记表。护士长将发生事故的经过、原因、后果登记于护士长手册。
4．有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，已备鉴定研究之用。
5．事故发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6．为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达帮助之目的。
7．发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处分。
8．护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
25. 护理质量管理制度
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1．根据护理学科发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。
2．建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监督和指导。护士长会议通报检查情况，及时反馈信息，针对在检查中发现的问题提出整改措施。
3．定期召开全院护士长会议，强化护士长的质量管理意识；加强对质量管理的督导。
4．定期组织护理业务讲座、查房、夜查房、护理技能的培训、考试、考核。 5．提高护理人员服务意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理。
6．定期进行病人满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议，改进护理工作质量。
7．使护理质量各项指标达到上级卫生行政部门制定的护理质量标准的要求。
26．护理部工作评价制度与程序
1． 成立由分管院长、护理部主任(副主任)、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量标准制定、及护理质量的监督检查。
2． 质量管理委员会按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。
3． 护理部负责每月对全院检查结果进行综合评价，将评价结果按等次报信息科，，根据《医院经济管理方案》兑现奖惩。
4． 护理部对全院护士进行理论、技术操作考试考核，成绩纳入个人技术档案。 5． 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
6． 每季度对病人进行满意度调查，了解病人对护理工作的意见、建议，掌握病区护理工作质量，及时改进工作中的不足。
7． 每半年一次审阅护士长手册，对手册内容的书写质量有评价和反馈。 8． 年终对全年护理质量进行评价、分析、汇总，找出问题的缺陷，提出整改措施，以利下年度工作中避免。
27．病房护理管理制度
1． 病房由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极协作。 2． 树立一切“以病人为中心”的服务理念，提供周到及时的人性化护理服务。
3． 护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并由专人管理，定期清点，严 格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。
4． 病房应达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的管理要求。护理人员在工作中要
做到走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。
5． 统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放。 6． 保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。 7． 每月召开一次公休座谈会，征求意见，改进病房工作。
8． 病房内不得接待非住院患者，不会客，患者原则上不得离开病房，如有特殊情况需外出时，应写请假条并经主管医生批准后方能离院，且要嘱咐患者按时返院。
9． 护士在护理操作过程中不得接私人电话。
10．护理人员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理操作规程。
28．岗位责任制
护士长岗位责任制
1．负责本病房护理业务的组织领导和科研、教学、病房管理和病房内外的联系协调工作。
2．有计划地安排病房重点工作，做到日有安排，月有计划，周有重点。
3．督促检查，保证各项常规制度的贯彻落实，了解各班护士执行医嘱、治疗、临床护理及消毒隔离情况，发现问题及时处理，防止差错事故的发生。
4．参加并组织危重患者的抢救工作及病历讨论，定期参加科主任或主治医师查房，了解对护理工作的要求，以便紧密配合医疗。
5．加强三基训练，督促并检查各班做好基础护理工作，做到六洁（头发、皮肤、口腔、会阴、指甲、手足）、四无（无坠床、无压疮、无差错、无护理并发症）。
6．组织领导护理查房、护士业务学习，特别是新技术、新业务的学习及护生临床教学，不断提高护士业务水平及带教质量，并定期考核。
7．加强病房管理，关心爱护护士，掌握护士的心理动态，各尽其能，调动每名护士的主观能动性。
8．负责病房的药品、医疗用品的领取和保管，合理使用，定期检查，及时维修，保持性能完好。
9．每周大核对医嘱，定期召开公休座谈会，征求意见，改进工作。
10．定期与科主任及病房领导小组讨论研究工作，汇报成绩和存在问题，及时表扬
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或批评，按时布置和总结工作。
责任护士岗位责任制
1.参加晨会交班，进行床头交接。参加晨间护理，及时发现和解决病人的各种护理问题。
2．热情接待新病人，进行入院宣教和卫生处置。 3．患者入院24小时内完成护理病历，制定护理计划。
4．负责分管病人的各项治疗，基础护理，生活护理及心理护理。做到“六洁、四无、八知道。”按时巡视病房，观察用药后的反应，发现问题，及时处理。
5．参加科主任、主治医师、护士长对所分管病人的查房、病案讨论，根据病情变化及时提出护理问题，修订护理计划，实施相应的护理措施。
6．定时与主管医师及辅助护士商讨治疗和护理中的问题，并指导和检查辅助护士准确实施护理措施。书写护理病历，及时客观记录病人的病情变化及治疗、护理措施。
7．患者出院、转院、转科，及时书写护理记录，并做好出院指导。
主班护士岗位责任制
1．参加晨会，听取夜班交班，核对夜班医嘱，核对床头牌、检查出院病历，参加扫 床；参加危重病人抢救。
2．负责处理、核对医嘱，及时通知治疗护士及责任护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。
3．负责接待新入院患者，并将患者送至床前作入院介绍。
4．整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录。画3pm体温或书写新入院护理病历。
5．联系会诊，督促特殊检查单的送回及办理出院、转科、转院手续。 6．每周按时整理治疗牌，协助护士长核对医嘱。 7．护士长不在时，代为办理急需处理的临时工作。
治疗室护士岗位责任制
1．参加晨会交班，听取夜班交班，清点治疗用物，及时更换消毒及灭菌物品。 2．负责注射、给药、输液及各项治疗工作准备和配合医师换药及各种穿刺等诊疗工作。
3．负责治疗室各种注射用品及消毒包的保管和消毒灭菌工作。定期检查无菌用品是否过期并及时更换。
4．检查急救药品、物品、器材的数量及性能，定位放置并保持性能完好。 5．保持治疗室整洁，负责治疗室的清扫及消毒工作。
6．为夜班做好物品及药品准备，对特殊物品及药品应认真交班。
被药护士岗位职责
1．参加晨会，听取夜班报告，清点查看抢救车内用物，药品是否齐全，并及时补
充。
2．进行晨间护理，扫床、更换床单，负责各种表格被服的供应、保管工作。 3．负责住院病人药物的开取、保管，定期检查药品的质量是否过期，及时处理和补充。
4．负责病房内各种治疗护理及材料的收费工作，应做到实事求是，应收不漏。 5．负责各种管道的消毒处理工作，核对医嘱。
6．为夜班备好充足的药品、物品、被服，以保证夜间使用。
小夜班护士岗位责任制
1．清点用物，认真交接班，巡视病房，危重患者床头交接。
2．按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，必要时及时通知医师并做好护理记录。
3．按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，按医嘱做好注射、治疗、给药等工作。
4．核对医嘱，做好特殊检查及手术前准备工作，准备标本检验容器。 5．督促探视者及家属离开病房，按时熄灯，观察患者睡眠情况。 6．整理病室环境，保持病室安静。消毒治疗室等。
7．书写护理病历，及时客观记录患者病情及出入量，为大夜班做好准备工作，交班。
大夜班护士岗位责任制
1．清点用物，认真交接班，巡视病房，危重患者床头交接。 2．核对小夜班医嘱，做好特殊检查及手术前准备工作。
3．按时测量体温、脉搏、呼吸，血压等生命体征，按医嘱做好注射、治疗、给药工作
4．按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化及睡眠情况，进行必要的护理。
5．收集标本，清理各种引流物，更换各种引流袋。
6．书写护理病历，及时客观记录患者病情，总结24小时液体出入量。 7．检查患者进食情况，协助喂饭。
8．负责办公室，治疗室，换药室的清洁工作，交班。
早晚帮班护士岗位责任制
1．协助小夜班护士做好患者睡前常规护理工作。
2．巡视病房，观察病情，督促探视者及家属按时离开病房，安排患者就寝。 3．协助核对医嘱，做好次日特殊检查及手术前准备工作，如禁食、灌汤、洗胃等。 4．协助危重患者洗脸、喂饭等，观察病情，了解夜间睡眠情况。
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5．参加晨会交班，协助做好晨间护理和治疗工作。
29. 早会制度
1.每日早会由夜班护士总结夜间护理工作，报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。
2.主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。 3.护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结。 4.传达各项会议主要内容。
5.早会时间应于10～15分钟内结束，小讲课或提问时间可适当延长。 附：早交班要求
原则：早交班应保证质量，简明扼要，突出重点，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
(1)护士提前15分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管患者的病情变化。
(2)按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过15分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。
(3)交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 (4)护士长不定期就交班内容进行提问。
30. 消毒灭菌制度
1．病室每天通风换气，地面每天上、下午各用消毒液擦拭一次，必要时喷雾器进行空气消毒。
2．治疗室、换药室每日通风换气，保持室内空气清洁，定期消毒，每月细菌培养一次。
3．所有消毒物品均应标明物品名称和消毒日期，使用期限不超过一周。
4．无菌持物钳干式存放，4小时更换一次并注明开启时间，怀疑有污染随时更换。 5．凡用过的注射器、输液器存放于双层黄色垃圾袋中，针头、刀片、玻璃安瓿等锋利物品置于利器盒中，专人专车运送，集中处理；换药用过的各种器械物品，先用消毒液浸泡后再送供应室高压灭菌。传染病及特殊感染患者使用的器械，应做好标记，再送供应室。其它使用过的一次性医疗用品，一律存放于双层黄色垃圾袋集中。
6．每注射一位患者洗手一次或用消毒液消毒手一次。
7．压脉带一人一根，用后先用清洁剂洗涤后，再用消毒液浸泡消毒。
8．体温表一人一支，用后消毒液浸泡消毒，擦干备用。
9．氧气管道、湿化瓶每日消毒一次，湿化瓶内蒸馏水一天一更换。 10．吸引管道及吸引器每日消毒一次，并干燥保存。
11．扫床采用湿扫法，一床一套，扫床刷及套用后消毒、清洗备用。 12．擦拭床头桌，一桌一巾，用后消毒、清洗，晾干备用。
13．治疗室、病室、办公室、走廊、厕所等拖把分别放置，标记清晰，用后消毒，晾干备用。
14．对传染病患者有消毒隔离措施，凡乙肝患者有隔离标记，所有物品固定，用后专门消毒，做好标记，再送供应室。患者引流物、排泄物消毒后再排入下水道，患者的被褥衣物均应消毒后再处理。
15．出院及死亡患者要做好终末消毒。
16．传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开污染区时，脱去隔离衣，洗手。
17．凡厌氧菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等特殊感染的患者，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
18．进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
19．治疗室、换药室，每天通风换气，保持清洁，用消毒液拖地。紫外线灯照射消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
20．每天检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分别放置。 21．治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
22．换药车上的用物定期更换和灭菌，每周灭菌一次。
31．急救车管理制度
1．急救车建立急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接记录本。 2．所备药品、物品均建立帐目，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3．保持急救车清洁整齐，急救物品、药品、仪器齐全实用，及时检查、维修、补充，有记录，并做到及时消毒、无过期。
4．急救药品放入药品格内，按作用机理分类放置，所有药物有过期标示；急救物品按无菌、非无菌分层放置。
5．科室护理人员应熟悉急救药品作用机理，急救药品使用后立即补充。附急救车药品：去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙基肾上腺素、可拉明、洛贝林、2％利多卡因、阿托品、氨茶碱、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、西地兰、速尿、盐酸异丙嗪、安
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定、654-2、地塞米松、50％葡萄糖、20％甘露醇、5％碳酸氢钠等，届可根据各科实际加减，调整急救药品种类。
6．熟练掌握抢救仪器设备的使用，抢救物品用后及时补充。附急救车必备物品：气管插管、简易呼吸器、面罩及导管，手电、开口器、血压表、听诊器、输液器、输血器、止血带、吸痰吸氧装置、心内注射针头等。
32．病房医疗文件管理制度
1、病房医疗文件由护士长负责管理，护士长不在时由值班护士或主管班护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。
2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各种表格单需按要求排列整齐，不得撕毁、折散、涂改或丢失，用后必须放回原处。
3、各种护理记录要按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。 4、患者不得自行翻阅病历，会诊、外出、转院时只需携带病历摘要。 5、护士单独值班时，如离开办公室病历车要加锁保管，防止丢失。
6、患者出院或死亡后，病历需按规定排列整齐，由工作人员送至病案室并执行登记交接手续，签收后由病案室负责保管。
附：病历排列顺序：
住院期间病历排序 出院病历排序 1．体温单（逆序） 1．住院病历首页 2．医嘱单（逆序） 2．出院记录或死亡记录 3．住院病历 3．入院记录 4．入院记录 4．住院病历
5．病程记录（顺序） 5．病程记录（顺序） 6．病历讨论记录（顺序） 6．病历讨论记录（顺序） 7．会诊记录（逆序） 7．会诊记录（顺序） 8．手术同意书 8．手术同意书 9．手术记录 9．手术记录 10．手术护理记录 10．手术护理记录 11．麻醉同意书 11．麻醉同意书 12．麻醉记录 12．麻醉记录
13．特殊治疗（检查）同意书 13．特殊治疗（检查）同意书 14．特殊治疗（检查）记录单 14．特殊治疗（检查）记录单 15．其他知情同意书 15．其他知情同意书 16．化验粘贴单（逆序） 16．化验粘贴单（逆序）
17．其他辅助检查单 17．其他辅助检查单 18．护理记录 18．医嘱单（顺序） 19．出院记录 19．体温单（顺序） 20．住院病历首页 20．护理记录（顺序）
33．护理病历书写规范
1．执行省卫生厅《关于护理病历书写规范》要求 2．基本要求：
（1）所有住院患者均要建立护理病历，内容包括患者入院评估表、护理记录单。 （2）护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 （3）护理记录要用蓝黑、碳素墨水笔书写，记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错别字用双线标示，不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法去除原来的字迹，并保持原记录清晰可辨。
（4）护理记录必须有职业资格的护理人员签署全名。见习期护士、无执业证书及实习护生书写的记录应当经过指导护士审核、修改并签全名。
（5）一般患者记录单日期占一行，年、月、日之间以“、”间隔；记录另起一行，首行空2格。另起一行靠右签署全名。
（6）一般患者当医嘱改危重时要转记“危重患者记录单”，危重停止后要转记“一般患者记录单”，并在原记录单上注明。入院后即是危重患者，直接记录危重患者记录单。
（7）使用规范英文缩写。
（8）护士长检查护理记录修改时用红墨水笔并签全名。
3．一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
记录要求：
（1）病情观察记录：将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
（2）根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录一次，病情变化时随时记录。
（3）护士记录要体现专科特点，要注意记录的连续性（当班及不同班次均要有连续性）。特殊用药、治疗措施要有相应记录，并写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法观察程序及效果评价。异常的化验结果要有记录并写明处理措施。
（4）所有手术、特殊检查（急诊及特殊手术除外）均要有记录。记录内容包括手
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术及检查名称、时间、麻醉方法、各项检查完成的情况及效果。回病房的时间、一般情况、生命体征、刀口及管道的观察护理、主要治疗、护理及处理措施、效果。手术后前3天每班至少记录一次，病情变化时随时记录。
（5）患者转科时要有转入及转出记录。转出记录由转出科室护士在患者出科前完成，内容包括患者目前情况、转科目的及注意事项，有特殊用药及检查时要交待清楚。转入记录由转入科室护士书写，当班完成。内容包括由何处转入、转科原因、转入时间，转入时的情况，护理查体、一般处理及特殊处理、效果评价。转出科室健康教育宣教记录单一并跟入转入科室，转入科室再新建健康宣教记录单，患者一般情况及出院后用药及注意事项。出院指导一式两份，给患者一份，随病历一份。
4．危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
书写要求：
（1）医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行记录。 （2）详细记录出入量：
每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量；输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量；
出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
（3）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每2小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
（4）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况。
（5）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
（6）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7am），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标示。
34．皮肤压疮登记报告制度
1．凡住院患者一经发现压疮发生，无论是院内或院外带来的，均应及时填写皮肤压疮报告表，24小时内上报护理部。
2．住院患者有皮肤压疮发生危险因素的要进行皮肤压疮评估和预报，根据皮肤压疮预报评估表中的项目（详见皮肤压疮预报评估表）进行打分，并根据情况预报或撤销预报。
3．护理部接到病房压疮上报后，护理部质控人员及时到病区检查，查看患者情况，检查预防措施落实情况、皮肤压疮转归情况。
4．患者有关情况要详细记录于护理记录单。
5．患者转科时，将评估表交由所转科室继续观察、处理、填写。 6．患者出院或死亡后将观察表交护理部存档。
35．患者基础护理制度
1．病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。 2．新入院患者在24小时内完成个人卫生处置。 3．保持患者床单位和个人卫生清洁、整齐、无异味。
4．住院患者每周至少洗头、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。
5．对于高热、昏迷、口腔疾患、置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理
1-2次。
6．对于持续留置导尿管的患者，每天行会阴擦洗一次。
36．护理查房制度
1．护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、病房护士长、病房护士参加。 2．护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。
3．护理查房内容：
（1）岗位责任制及有关规章制度的落实，护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。
（2）护理程序的运用、技术操作常规的执行及护理文件书写质量。 （3）基础护理和基础理论知识的掌握。
（4）护理新技术的开展、护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施。 （5）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决方法。 4．做好查房记录，护理部留档。
37．护理会诊制度
1.凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科进行会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
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2.护理会诊由本科室护士长主持，专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员参加。
3.由请科室按要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀科室，打电话通知护理部，要求在两天内完成。
4.护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间，通知申请科室及组织有关护理人员进行护理会诊。
5.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊情况记录于护理记录单上，会诊后认真组织实施会诊意见。
6.护理会诊的意见有会诊人员写在护理会诊记录单上，由护理部存档。
38．护理病历讨论制度
1. 对疑难病例进行护理病例讨论。
2.讨论会由科室护士长或主管护师主持，有关人员参加，认真进行讨论。 3.讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等等。
4.组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室护士长参加。 5.护理部工作人员可参加，给与业务指导。 6.科室要做好讨论内容的记录。
39．护理投诉管理制度
1．凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
2．护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
3．护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
4．护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
5．根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 1）给予当事人批评教育。
2）当事人认真做书面检查，在科内备案。 3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。 4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
6．因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
7．护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布。
40．危重病人护理质量管理制度
1．对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
2．及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。 3．随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 4．危重、躁动患者的病床应有床档防护。
5．严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
6．保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，卧位舒适。 7．保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
8．掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
9．采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，保持各种管道畅通并妥善固定，防止坠床、外伤、烫伤等情况发生。
10．熟悉掌握急救仪器的使用、了解其使用目的及故障的排除。
11．患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 12．严格执行消毒隔离制度，做各种操作前后要洗手，患者使用的仪器及物品应专人专
用。
41．纠纷病历管理制度
1．当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
2．完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录相一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
3．检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 4．备齐所有有关患者的病历资料。附：可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
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5．迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 6．病历封存后，由医务科指定专人保管。
42．保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。
1．护理人员在实施治疗护理过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
2．护理人员在查房交接班时，可能对患者造成伤害的病情交待必须在病室外进行。 3．患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
4．护理人员在为异性患者进行涉及隐秘的治疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护 。
5．对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，注意语言艺术和效果。
43．物品、药品、器械管理制度
1．一般物品管理
（1）各科室对家具、各种电器用具、药品、器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）护士长指定专人负责分管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核帐物一次，如有不符，应查明原因。
（3）爱护、使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度处理。
（4）掌握各种物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，延长使用奉命。
（5）借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长及分管人员调换工作时，必须做好移交手续，交接班者共同清点签字。
2．被服管理：
（1）各病房根据床位和实际需要定被服基数，专人管理，定期清点，如有差错，须立即追查原因。
（2）患者入院时，值班护理人员应将被服管理制度介绍给患者，做好定期更换被服工作。
（3）患者出院时，护理人员应将被服当面点清收回。
（4）使用过的被服放于指定地点，与洗衣房当面点清，换领干净被服备用。 3．器材管理：
（1）科内医疗器械可由专人负责保管，定期检查维修、保养、消毒，保证使用，并做好记录，需交接时要认真清点，并共同签字。
（2）使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后放回原处。
（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能并签字。各种仪器按其不同性能妥善保管，定期保养维修。
4．药品管理
（1）各病房根据病种专业保存一定数量药物，便于住院病人应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。
（2）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用，分别放置，或按字母顺序编号，定位存放，专人管理，每日检查，负责领取及保管。
（3）定期清点、检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。
（4）患者个人的药品，应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药物积压浪费。
附：急救物品药品管理制度
1．护士长应安排专人负责各种急救物品、器械、仪器、药品领取，保管和报损，分类保管，定期检查清点，做到帐物相符。
2．急救物品、药品、仪器应常备不懈，做到备齐适用，要定物、定量、定位放置，有专人管理，并经常检查、清洁、消毒，保证性能良好，处于备用状态。
3．急救药品、器械、仪器保证供应，器械适用性能良好，勿因准备不全延误抢救。 4．参加抢救的医务人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能和使用方法。用后及时清洗，消毒、维修，分类保管，药品用后及时补充。
5．抢救物品一律不外借，以保证急用，严格交接班。
44．病房毒麻药品管理制度
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1、病房毒麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 2、设专柜存放，加锁专人管理，并按需保持一定基数。 3、建立毒麻药品清点登记本，班班交接，清点并签字。
4、医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。
5、如遇长期备用医嘱，当患者使用时仍需有医生所开的医嘱、专用处方，保留空安瓿。
45．使用监护仪管理办法
1．所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 2．监护仪每年检修校正一次，每3个月设备科进行检修一次。
3．监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但不影响其他病人。
4．报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
5．交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。 6．检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。
46．导管脱落质量管理制度
1．患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。
2．积极配合医生做好各项处置工作。 3．认真做好病情观察。
4．做好脱落导管的处置和护理观察记录。
47．护理缺陷判定
缺陷是指欠缺或不够完善的地方。护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。
护理事故常见原因
护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准》执行。护理事故中常见的原因主要有以下表现形式。
1．护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，2．护理人员擅离职守，工作失职，直接影响病人的治疗护理，造成严重不良反应后果的。
3．护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不良后果的。
4．结扎止血带未及时解除，造成组织坏死、肢体残废等不良后果的。
5．有关人员无正当理由延误供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起
感染，造成病人严重不良后果的。
6．护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。
7．手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留病
人体腔或软组织内。
8．护理人员在对急、危、重症患者的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，
造成病人严重不良后果的。
9．《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，儿
童大于体表面积5％。
二、 护理差错的定义和判定标准
《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予鉴定和处理，由各医疗机构自行解决。在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。
（一）护理差错定义
护理差错是指在护理工作中，由于护理人员自身原因或者技术原因而发生的，未给患者造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。
（二）护理差错的判定标准 1．严重差错判定标准
严重差错判定标准是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错。根据国家有关护理差错处理规定，有下列情形之一
23
病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良后果的。
的，应定为严重差错：
（1）对急症重症患者推诿、拒收、贻误救治时机的。
（2）急诊入院患者在入院2h内、非急诊患者入院后24h内，未进行检诊或者未下达医嘱、给予处置的。
（3） 实施检查治疗时，因准备不认真，检查不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳
性结
果，延误疾病诊断、治疗的。
（4） 穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违犯操作规程，造成损
伤、
断针、断管或发生局部感染化脓的。
（5）开错医嘱、处方或者特殊检查，不认真执行上级医嘱，并造成不良后果的。 （6）无菌切口术后感染化脓，需切开排脓的。 （7）术前准备不充分，致使手术停顿时间超过30min。
（8）手术时体位不当，造成患者体表面积0.25％以上的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的；在皮肤消毒后手术开始前查对时，发现接错手术患者、摆错手术体位或者定错手术部位的。
（9） 助产时违犯操作规程，会阴保护不当造成三度撕裂的。 （10）产妇出院抱错婴儿，及时发现换回的。
（11）不遵守值班、交接班等制度，患者病情发生重要变化时，未及时发现、处置
的。
（12）因医疗护理原因，造成二度褥疮、浅二度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，
面积
占病人体表面积0.25％以上的。
（13）危重、全麻术后绝对卧床的患者因护理不当发生坠床，增加患者痛苦。 （14）错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物的。 （15）使用过敏性药物，未按照《药典》规定做过敏试验即投药；或者为原有药物
过敏
史者投药的（脱敏疗法除外）
（16）静脉输液或者注射刺激性及浓度较大药液时，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25％以上，成人小于体表面积2％，儿童小于体表面积5％的。
（17）输入发霉、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的。 （18）输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现的。
（19）误将该灭菌而未灭菌或无菌处理不合格的制剂发出的；配错、发错药品或者发生发霉、变质药品及时发现。
（20）误将该灭菌而未灭菌的器械、辅料发出的。
（21）置人体内的各种导管、起搏器及血液透析、体外循环所需无菌物品等灭菌不
合格，
造成感染的。
（22）错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响标本，影响诊断，治疗的。
（23）推拿、按摩时造成伤病员皮肤局部破损或者关节轻度错位的。 2．一般差错判定标准
一般差错是指护理人员自身原因或者技术原因发生的未给患者造成不良后果的差错。有下列情形之一的，应定为一般差错：
（1）因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏的。 （2）打错针、发错药、做错治疗的。 （3）抄错、抄漏医嘱，造成治疗错误的。
（4）错、漏发治疗饮食或误给禁食患者饮食并对病情造成不良影响，或者延误病人当日检查、诊断、治疗的。
（5）因管理不善，致使急诊抢救工作中发生抢救器材失灵，但未延误救治的。 （6）因医疗护理原因造成二度褥疮、浅二度以下烫（烧）伤、婴儿腿部糜烂，面积占
病人体表面积0.25％以下的。
（7）采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治 疗的。
（8）术前备皮时划破皮肤，影响手术按时进行的。
（9）术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的。
（10）由于产程观察不细，造成未消毒分娩的。
（11）已灭菌器械包内主要器材不全，清洗不干净，或者消毒器械过期，已发给使
用单
位但未使用的。
（12）针灸、穴位封闭取错部位，留针未拔，治错病人，发生局部感染的。
48．事故、差错、缺陷管理制度
事故、差错、缺陷防范措施
1．树立全心全意为患者服务的思想，对患者要有高度责任心，工作时严肃认真，
25
一丝不苟，坚守工作岗位，不得随意脱岗。
2．严格执行各项操作规程、告知程序，做好三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、浓度、用法、时间。
3．严格交接班制度，坚持床头交班，做到交得准，接的明，各班医嘱应及时核对，并签名。每周大对医嘱一次。
4．按护理级别要求进行巡视，认真观察患者病情变化并做好记录。 5．进行无菌操作时，严格执行无菌技术操作规范。
6．抢救车内的药品及抢救物品应定点、定量放置，并保持性能完好。在抢救患者时，护士长应积极组织合理安排抢救工作，分清轻重缓急，有计划，做到忙而不乱。
7．善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使不良情绪带到工作中去。
8．对新调入的护士、实习同学、进修人员，应专人带教，合理安排，使其尽快熟悉工作。
9．对危重昏迷及学龄前儿童加强安全措施，及时加床档以防坠床，对不治之症及精神病患者，做好心理护理，消除一切不安全因素，以免发生意外。长期卧床患者，要按时翻身，以免发生压疮。
10．对开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，使护理人员能遵照执行。
事故、差错、缺陷处理及管理办法 1．本院工作人员发生差错：
（1）当事人写出书面检查，在科室内进行检查，吸取经验教训。 （2）一般差错：误用一般药物，未引起患者不良后果的。
严重差错：病情观察不及时导致静脉用药外渗致局部严重肿胀或组织坏死、导管脱落等；未按操作过程查对药物，将不符合要求的液体用上导致患者出现不良反应；住院期间因护理不当导致患者出现压疮的；小儿昏迷患者未采取安全措施发生坠床导致患者意外情况发生的；错用过敏药物、化疗药物的；
发生一般差错事故，若损耗病人药物等，除赔偿外，按本院《经济管理方案》或医院规章制度处理。
2．进修人员发生差错事故者，由个人承担责任，填写在进修考核表相应栏内，根据情节轻重进行处理或停止进修。
3．实习护生不具备独立工作能力，带教老师应认真带教，一旦发生差错带教老师承担责任，并告知学校，护生根据情节轻重暂停或终止实习。
4．凡发生差错事故的科室，与科室年终综合评定挂钩。 5．凡发生差错的科室，适当扣罚护士长管理奖。
6．发生差错事故者均应记录在技术档案，与晋升、考核挂钩。
7．责任人隐瞒不报加倍处罚；护士长隐瞒不报，同等对待。 8．对工作中出现差错引起的纠纷按医院有关规定处理。
49. 安全用药管理制度
1.遵医嘱及时准确用药。
2.用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。 必要时病人(或家属)参与确认。
3.口服药做到看服到口，及时收回空药杯。
4.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，配药者在执行卡上签名及配药时间，由另外一名护土核对并签名后，方可应用于病人。
5.新药入科要有专册登记，并组织学习。
50．安全制度
1．护理人员应认真观察病情，全面了解患者情绪，及早发现不安全隐患并采取积极有效防范措施。
2．严格执行三查七对制度及交接班制度。
3．抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，保持性能完好，确保急救措施的顺利实施。
4．严格毒麻药品管理制度，杜绝不安全隐患。
5．护士应严格执行分级护理制度，按时巡视病房。严格执行无菌操作规程。 6．掌握消防灭火知识，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）
7．加强安全管理及消防知识的宣传，消除不安全隐患，熟练掌握各种护理应急预案。
8．对危重昏迷及学龄前儿童应加强安全措施，必要时加床档或其他安全措施以防坠床。对不治之症及精神病患者，加强心理护理，消除一切不安全因素，以防发生意外。
9．长期卧床病人，按时翻身，严格交接班，以免发生褥疮。
10．病室地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”标志，以防患者摔伤。
51．患者入院管理制度
1．病人住院须持本院医师开具的住院证，办理入院手续。
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2．传染病患者在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病患者的衣物须经消毒后存放。
3．护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止中途中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。
4．接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的一切准备工作。
5．一般患者应根据病情由护理人员协助卫生处置。危重患者或即将分娩者可简单进行卫生处置。大面积烧伤患者以消毒大单包裹，由急诊科直接送入病房或手术室。
6．医护人员应做好交接工作，并主动热情接待患者，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
7．通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，建立护理病历，制定护理计划。
52．患者出院管理制度
1．护理人员根据医嘱通知患者家属。
2．协助患者办理出院手续、整理物品，清点医院用物，向患者交待出院带药的使用方法。
3．护士根据医嘱做好出院指导和注意事项，征求患者对医院和护理工作的意见。 4．清理床单位用物，注销各种卡片。进行床单位终末消毒处理。
5．病情不宜出院，而患者家属要求出院应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准，并履行家属签字手续后方可办理出院。
53. 病房管理制度
1．病房由护士长负责管理。
2．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。
3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得隧意变动。
4．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6．医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。 7．患者携带必要生活用品。
8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
附l：病房工作人员守则
l．主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者有何需求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
2．工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3．遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4．尊重患者，注意保护患者隐私。
5．在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或在处置室进行。
6．条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他患者。
7．对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8．保持病房安静、整洁，空气流通。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。 9．重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
54. 病室规范要求
1．病室保持空气新鲜，安静整洁，优雅美观。
2．病室床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
3．仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明和使用记录本，定期检查保持完好。
4．室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
5．各种治疗盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 6．护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。 7．抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 8．洗刷间、水池保持清洁。垃圾筐及时清理，无溢出。
9．病房走廊清洁，无多余物品。禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
10．紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
11．护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，不放置白大衣，个人用物放在柜内。
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55．住院患者管理制度
1．病区应组织工休会，向患者宣传住院制度，健康指导或传达临时性的有关文件或通知。
2．征求患者或家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见及建议，并及时分析研究改进，与患者保持和睦与信任关系。
3．建立作息制度，或根据病情指导睡眠和休息时间，夜间灯光不宜过强，根据病人需要开壁灯或地灯。
4．危重患者应合理安排房间，如无条件需适当遮挡病人，要做好家属的思想安慰工作，患者死亡给以尸体料理后方可送往太平间。
5．患者住院规则
（1）患者应自觉遵守医院各项规章制度，听从医护人员的指导，密切配合，服从治疗与护理，安心静养。
（2）住院患者可以携带必需的生活用品，其他物品不带入病房，贵重物品自行保管，以防丢失。
（3）未经许可一般不进入治疗场所，不随意翻阅病历或有关记录，如有疑问，可向主管医师咨询。
（4）传染病患者须严格遵守消毒管理制度。
（5）住院患者应遵守病房作息时间，保持病室清洁、整齐、安静，不得随地吐痰，不在病室内吸烟与喧哗。
（6）患者不可乱串病房或自行调换床位，非探视时间不会客，以防差错事故和交叉感染。
（7）未经医护人员同意，不应擅自离开病房，如有特殊情况需经主管医师批准后方可离开，并按时返回。
（8）爱护公物，节约水电，如有人为损坏，应按价赔偿。 （9）住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
（10）如有不遵守住院规则者，医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。
56．病房健康教育工作制度
1．根据专业特点制定科室健康教育指导程序和内容。 2．医护人员对患者提供从入院到出院的全程健康教育指导。
3．健康教育指导的形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传等，有条件时配合
以幻灯、模型和技术示范操作等。
4．根据患者病情和接受能力，进行疾病的预防、治疗、护理、饮食及康复保健等方面的康复指导。
5．住院患者健康教育指导情况应由护士记录于护理病历上。
57．住院患者饮食管理制度
1．住院患者饮食种类由医生决定，并开医嘱，护士根据医嘱及时通知患者及家属，并做好饮食指导，按有关规定做好饮食标志。
2．开饭前协助患者洗手，采取舒适卧位，开饭时停止一般治疗。 3．患者家属送来的食物经护士检查同意后方可食用。
4．观察患者进食情况，注意饮食卫生和习惯，并随时争取患者的意见。 5．凡禁食者，床位设有醒目标志，并告诉患者禁食的原因及时限。
6．严格执行饮食查对制度，避免差错，向患者说明治疗饮食的重要性，对禁忌或限制的食品要劝阻患者食用。
58．探视、陪住制度
1．根据病情由医师决定是否需要陪护，护士长发给陪人证。
2．探视者须按规定时间探视，每次不超过两人，探视不超过2小时，儿童不得带入病房。
3．查房、换药及做其他治疗时，陪护人员应主动离开病房。如需了解病情，待查房结束后，向医护人员咨询。
4．探视、陪护人员应遵守医院和病房各项规章制度，听从医护人员指导，保持病室清洁、整齐、安静不得吸烟、高声谈笑、坐卧病人床铺以及随地吐痰、乱丢果皮和纸屑，不允许串病房、翻阅病历或谈论有碍患者健康和治疗的事，不能自请院外医师为患者诊治或自行停药。
5．陪护人员必须爱护公物，节约用电，如有损害须按制度赔偿。
59．患者转科制度
1．病人需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续。
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2．转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压疮，及时通知有关医师接诊。
3．转入科医师按新入院病人诊疗常规填写转入记录。值班护士按新入院病人向病人做入院介绍和住院规则，遵医嘱执行各项护理。
60．住院患者外出管理制度
1．患者住院期间未经医生许可不得私自外出。
2．住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在护理记录单上。外出期间如发生病情变化或其他意外应由该患者本人负责。
3．住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。
4．住院患者外出期间不得将有效证件、票据件、贵重物品及现金放在病房，否则后果由患者本人负责。
5．住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。 6．外出患者应按时返院。
61．危重患者抢救配合制度
1．对危重病人的抢救，要明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。
2．临床科室的抢救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。
3．抢救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医护人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。
4．严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
5．严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。
6．及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。
62．死亡患者料理制度
1．经医师查实患者确已死亡，填写死亡患者卡片，进行尸体料理。
2．填写死亡通知单，及时结清费用，通知住院部。如患者无亲属在场，及时通知家属单位。
3．如无亲属需由两人在场检查患者遗物，如钱、证件、衣物等，并做好记录，转交死者家属或单位。如无家属交护士长保管。
4．值班护士进行尸体料理，用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使双眼闭合，用大单包裹，系上死亡卡片，通知殡葬管理处。
5．整理床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头桌柜按终末消毒处理。如系传染病患者，应按传染病消毒制度处理。
6．整理患者病案，在6小时内完善各种记录。
63．治疗室工作制度
1．经常保持治疗室清洁整齐，每做完一项处置要随时清理，每日消毒，每月定期采样做细菌培养。
2．治疗室的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原处，随时补充，以保证正常使用。
3．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4．严格区分清洁区和污染区。
5．护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在灭菌有效期内使用。
6．冰箱内存放需冷存的药品、物品，每周除霜一次，以保证正常使用。 7．治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。
64．换药室工作制度
1．进入换药室必须衣帽整齐，严格执行无菌技术操作，非换药室人员不得入内。 2．换药室每日常规消毒，每月做一次细菌培养。 3．换药室由专人负责管理，保持室内清洁整齐。
4．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌。 5．无菌与非无菌物品应分别放在固定位置，不得混放。 6．无菌镊子干式存放，8小时更换一次。 7．一切无菌物品必须在灭菌有效期内使用。
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8．换药时应先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
65．门诊护理工作制度
1．门诊护理人员在护理部、门诊部领导下，由科主任与本门诊护士长共同做好本科门诊护理工作。
2．门诊护理人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待患者，要讲文明礼貌，态度和蔼，待患者如亲人，全心全意为患者服务。
3．门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少患者痛苦，提高护理质量。
4．认真做好患者开诊前的准备，科学地组织安排患者就诊，维持好门诊就诊秩序。按疾病专业分诊。对年老体弱残疾行动不便的患者，给予优先照顾就诊，对危重及病情突变的患者配合医师采取积极有效的抢救措施。
5．认真做好门诊患者的预检分诊工作，对传染病患者要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染。诊断明确者转传染病医院治疗。
6．门诊环境应做到清洁整齐，做好患者的就诊指导和健康教育指导工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见疾病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。
66．护理人员奖惩制度
一、奖励制度：
1．助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。
2．见义勇为，为保护医院财产、病区安全及病人安全做出贡献。 3．服务态度好，经常受到病人、家属、周围同志及领导好评。
4．及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生 5．认真带教，学生普遍反映好的。
6．带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为病人解决实际困难。 7．为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。
8．在集体活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。
二．惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：
1．有下列情况之一者给予劝导批评，并根据情节轻重给予科室或个人经济处罚。（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中围坐聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。
（5）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在医院内吵闹或辱骂，干扰医院正常秩序。
2．有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或谣言。（3）未按请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）进行护理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评、检查、指导。（10）对上级交待的工作任务不按时完成。
3．有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。
4．有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或伤害病人及他人。（5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受病人或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。
5．说明：停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。工资、绩效工资待遇按医院经济管理方案执行。
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