（安全管理）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 机构及制10 度 11 注：1. 检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”； 2. 检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 不无符符此合 合 项 备 注 所抽查设备办理使用登记 所抽查设备在检验有效期内 按要求建立设备档案且档案齐全 设备档案 所抽查设备按要求进行经常性维护保养或者定期自行检查并有记录 有设备故障、异常情况处理记录 有事故隐患排查和整治记录 安全管理人员和作业人员证件在有效期内，项目符合要求并办理聘用手续 有特种设备作业人员培训考核记录 按规定设置安全管理机构或配备专兼职安全管理人员，并书面任命安全责任人 建立并实施安全管理制度和操作规程 人员档案 制定事故应急（专项）预案并有演练记录 — 10 —
特种设备使用单位常规监督检查项目表
（锅 炉）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 运行情况 9 10 节能管理 11 注：1. 检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”； 2. 检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 设备办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志 检验情况 设备在检验有效期内 水（介）质处理 有水（介）质化验记录和定期水（介）质 化验报告 作业人员 作业人员具有有效证件并办理聘用手续 安全附件及仪表 液位（面）计有最高、最低安全液位标记 安全阀校验报告在有效期内，铅封完好 压力表检定证书在有效期内，封签完好 按要求及时填写运行、检修记录 现场检查时锅炉运行的压力、温度、水位 在额定参数范围内 有锅炉及其系统日常节能检查记录 按要求进行定期能效测试 — 11 —
特种设备使用单位常规监督检查项目表
（压力容器）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 安全附件7 及仪表 8 9 运行情况 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写;
检查内容 设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志 检验情况 设备在检验有效期内 定期自行按规定进行年度检查 检查情况 作业人员 作业人员具有有效证件并办理聘用手续 安全阀校验报告在有效期内，铅封完好 爆破片按照铭牌要求的期限定期更换 压力表检定证书在有效期内，封签完好 快开门联锁保护装置完整 现场检查时压力容器运行的压力、温度在 额定参数范围内
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特种设备使用单位常规监督检查项目表
（压力管道）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 安全附件6 及仪表 7 8 运行情况 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志 工业管道办理使用登记 设备在检验有效期内 检验情况 定期自行检查情况 长输管道和燃气管道检验信息按规定录入全国压力管道检验信息管理系统 按规定进行年度检查 安全阀校验报告在有效期内，铅封完好 爆破片按照铭牌要求的期限定期更换 压力表检定证书在有效期内，封签完好 现场检查时压力管道运行的压力、温度在 额定参数范围内 — 13 —
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（电 梯）
检查结果 序检查项目 号 1 使用标志及安全警2 示 3 4 5 6 7 安全保护装置 8 检查内容 设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置 安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置 不无符符此合 合 项 备 注 检验情况 设备在检验有效期内 电梯轿厢内设置的紧急报警装置有效，联 系畅通 轿厢门防夹保护装置有效 自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且 有清晰的永久性标识 自动扶梯围裙板上的防夹装置完整 自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板完好 9 在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防 护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外） 显示信号系统 维保情况 抽查呼梯、选层、楼层指示等显示信号系 统功能有效，指示正确 签订维保合同并在有效期内 有维保记录，并经安全管理人员确认 10 11 12 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
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特种设备使用单位常规监督检查项目表
（起重机械）
检查结果 序检查项目 号 1 使用标志 2 3 4 5 6 7 8 9 安全保护装置 检查内容 不无符符此合 合 项 备 注 设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于设备的显著位置或存放档案中 有额定起重量（额定起重力矩）标识，且 固定在显著位置 作业人员按规定持有有效证件，并办理了 聘用手续 按要求设置紧急停止开关且完好 按要求设置起重量限制器且完好 按要求设置力矩限制器且完好 按要求设置防坠安全器且完好 按要求设置高度限制器且完好 检验情况 设备在检验有效期内 作业人员 10 维保情况 按规定进行定期自行检查和维护保养 2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
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特种设备使用单位常规监督检查项目表
（客运索道）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 设备按要求办理使用登记并将使用标志置于显著位置 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志及安全标志 进站口设乘客须知 站台按规定设上下车线、禁止线等安全标 志 吊篮、吊箱内有安全说明 检验情况 设备在检验有效期内 作业人员 作业人员具有有效证件，且在显著位置公 示 站房之间有专用电话，且至少有一条外线 电话，并能保持通讯可靠 通信装置 沿线广播系统有效 应急救援 运行及维保情况 有应急救援装备，并按照要求开展应急救 援演练 按规定进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维护保养、定期自行检查
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特种设备使用单位常规监督检查项目表
（大型游乐设施）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 设备按要求办理使用登记并将使用标志置于显著位置 设有显著的警示标志 进出口设有显著的乘客须知和身高标尺等安全标志 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志及安全标志 检验情况 设备在检验有效期内 作业人员 安全保护装置 作业人员具有有效证件，且在显著位置公 示 抽查配备的安全带、安全压杠等乘客束缚 装置，应当完好有效 抽查座舱舱门锁紧装置，应当完好有效 应急救援 按照要求开展应急救援演练 运行及维保情况 按规定进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维护保养、定期自行检查
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特种设备使用单位常规监督检查项目表
（场（厂）内专用机动车辆）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 运行及维15 保情况 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置 悬挂有效牌照 设置安全警示标志 不无符符此合 合 项 备 注 使用标志及安全标志 检验情况 设备在检验有效期内 作业人员 作业人员具有有效证件 车辆的照明系统和仪表盘正常 车辆的行车、驻车制动系统有效 有能发出清晰声响的警示装置（如喇叭） 安全装置 车辆后视镜有效 按要求配备灭火器（仅观光车辆） 按要求配置安全带（仅坐驾式车辆） 紧急断电开关有效（仅电动车辆） 视频监控装置有效（仅观光列车） 按规定进行定期自行检查和维护保养 非公路用旅游观光车辆在上下车站点处明示行驶路线图 — 18 —
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（移动式压力容器充装单位）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 充装移动式压力容器要求 13 14 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 不无符符此合 合 项 备 注 许可资格 许可证在有效期内 现场抽查时未发现超范围充装 作业人员 现场作业人员持有有效证件 质量安全管理 有充装前后检查记录 按安全技术规范要求建立并使用移动式 压力容器充装质量追溯信息系统 所使用压力容器、工业管道按规定办理使 用登记 所使用压力容器、压力管道在定期检验有 效期内 设备条件 所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封 完好 所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期 更换 所使用装卸用管按要求实施了定期耐压 试验 现场进入充装区域前按要求对移动容器进行检查 充装前在指定位置停车、熄火、切断车辆总电源，并采取防止移动容器滑动的有效措施 充装时在车辆正前方放置“正在充装”的警示标志 按要求填写充装记录（介质、充装量或者充装压力等） — 19 —
特种设备使用单位常规监督检查项目表
（气瓶充装单位）
检查结果 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 充装气瓶13 要求 14 注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ √ ”；
2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
检查内容 不无符符此合 合 项 备 注 许可资格 许可证在有效期内 现场抽查时未发现超范围充装 作业人员 现场作业人员持有有效证件 质量安全管理 有充装前后检查记录 按安全技术规范要求建立并使用气瓶充装质量追溯信息系统 所使用压力容器、工业管道按规定办理使用登记 所使用压力容器、压力管道在定期检验有效期内 设备条件 所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封完好 所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期更换 按要求装设紧急切断系统 气瓶按单位办理使用登记 所充装气瓶的基本信息按要求录入本单 位数据库（抽查） 已充气气瓶上的信息化标志、漆色符合规 定（抽查） 现场抽查时未发现充装超期未检、超过使用年限气瓶、报废气瓶以及使用过的非重 复充装气瓶
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