慢性肾脏病管理现状的探讨

慢性肾脏病管理现状的探讨

慢性肾脏病发病率目前呈逐年升高的趋势，目前国内慢性肾脏病的管理工作，在实施中还存在不少问题，由于由于各地经济、文化、人员素质水平的差异，管理的模式千差万别，管理的效果也参差不齐，且人员结构也不合理。本文通过对目前慢性肾脏病的管理现状、管理方法和管理模式进行分析探讨，探索适合我们国情的慢性肾脏病的管理方法。

标签：CKD；管理；综述

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）根据美国国家肾脏病基金会制定的CKD临床实践指南（K/DOQI）的基础上，国际肾脏病组织明确提出了CKD的定义：1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；2）GFR<60mL/（min·1.73m2）≥3个月，有或无肾脏损伤证据。由此看出，CKD并非一个疾病，而是一组临床综合征，包括由原发性和继发性肾脏疾病所致的肾功能损害。

1慢性肾脏病现状

随着经济水平的增长、诊疗技术的提高，医保的推广以及体检的普及，CKD发病率尤其是继发性肾脏疾病发病率呈逐年升高趋势。来自全国性的横断面研究证据显示，我国现有庞大的CKD患者群，将在不久的将来给医疗卫生体系带来巨大的压力。CKD已成为又一威胁世界公共健康的主要疾病之一。由于CKD的病程具有进行性发展的特点，无论何种疾病引起的CKD都将发展为终末期肾病。CKD病人一旦进入到终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD），只能通过频繁透析或肾脏移植才能维持生命，不仅耗费巨大社会资源，也对病人及其家庭造成沉重的经济和心理负担。同时资料显示，继发性肾脏疾病已成为维持性透析主要原因。但是也有很多CKD病人在未达透析时即死于肾脏疾病本身或其心血管并发症。大量研究明：早期发现肾脏损伤并及时进行有效干预治疗，可以有效延缓肾脏功能的损害、延长进入维持性透析的时间、减少心血管等并发症和病死率、提高患者生活质量、同时减轻社会和家庭负担。但资料显示慢性肾脏病病人的自我管理以及健康素养水平均偏低。因此对慢性肾脏病管理已成为国际、国内肾脏科领域关注的焦点。

2慢性肾脏病管理的现状

慢性肾脏病管理，是指应对慢性肾脏病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。CKD是一种与生活方式密切相关的慢性疾病，因此CKD管理宗旨是通过医护人员的宣教来使患者获得更多的相关知识，掌握慢性腎病的自我管理方法，改变生活习惯，学会正确用药，更好的配合治疗，恢复健康。但如何有效管理及理想的CKD管理模式都还在探索中。

3我国CKD管理探索

3.1管理的模式

3.1.1三级医院CKD门诊管理模式 北京大学第三医院肾内科于2006年建立CKD管理门诊，探索以大学医院为中心，以患者及其家属作为疾病治疗的初级照护者这一慢性疾病的管理模式。重视疾病的预防和康复，防止或延缓病情发展。实践表明通过随访团队的定期随访宣教，患者复诊率明显提高，患者并发症明显减少，进一步恶化程度减轻。

3.1.2中西医结合模式 有学者寻求中西医结合式的管理新模式，把中医“治未病”的理论与西医慢性疾病管理的理念相结合，如可通过辨证论治，将药食同源的中药加入目常食谱中，有效发挥中医的特色优势。

3.2管理的人员构成

对于健康管理，有学者主张需要一个团队，包括：全科医师、肾病专科医师、营养师、护士、社会志愿者等。目前国内已有很多三级医院都启动了CKD管理项目。主要有医师、护士、营养师等多专业团队，例如北京大学第三医院肾内科成立了由肾内科医师、护士和营养师组成的管理团队。肾内科医师对疾病进行诊断、治疗，护士负责档案管理、随访和健康宣教，营养师负责为患者制定饮食食谱。同时也有以护士为主体的CKD管理门诊，主要为患者提供饮食指导、营养评估和持续的管理。还有社区医师主要参与的管理方式，例如广西壮族自治区人民医院肾脏内科以社区、基层医院为依托，以全科医生团队为基础，肾科专科医师远程指导家庭医师或（和）社区医师管理等。

3.3管理的方法

具体管理方式形式多样。某医院基于“知信行”理论模式，设计同步照护手册的患者版和医护版。与之前简单的健康教育手册相比，照护手册更加注重对患者自我照护能力的培养；提高了整个治疗团队的同质化服务，实现了动态性、延续性的健康教育。另有医院对长期随访的CKD患者CKD人群实行分类分层的随访，采用“金字塔”管理模式，在“金字塔”的顶层人群为依从性差和病情重、不稳定的病人，需要随时跟进病情变化情况；“金字塔”的中层人群为病情重，但相对稳定或依从好的病人，实施2级随访，至少每个月了解一次病情的变化情况；“金字塔”底层人群为病情轻而稳定、依从性好的病人，实施1级随访，随访时问依次延长，可有效管理病人，逐渐减少“金字塔”的顶层病人。

3.4管理的核心——饮食管理

营养不良是CKD患者常见的合并症，随着肾功能的恶化，营养不良的发生率逐渐上升，成为导致CKD患者不良预后的重要因素。因此目前国内CKD管理的核心内容为饮食的管理。饮食管理的目的是为了延缓慢性肾衰竭进展、维持

良好的营养状态、维持水电解质和酸碱平衡、维持钙磷平衡、减少并发症，促进康复、保持良好的治疗和生活质量、节约经济资源。北京友谊医院采用持续质量改进（CQI）方法对CKD患者进行营养管理，不仅能使患者的营养状态保持稳定，甚至有所改善，而且还能提高患者对饮食控制重要性的认知程度，使患者在行为上主动接受低蛋白饮食，同时，稳定及延缓CKD患者肾功能进展。

3.5管理的工具

CKD管理过程中需要大量工具的辅助。1）纸质档案：纸质档案是对病人进行全程跟踪、终身随访式档案式管理的基础。包含患者基本信息、诊断和分期、体格检查记录、就诊记录等。2）系统软件：基于医院现有系统软件的基础制作一套CKD管理软件，做到CKD患者信息如实验室检查数据等信息共享，同时与纸质档案相配套，并具有患者随访时问提醒等多功能。如此能减少工作人员的时间，便于数据整理和统计。3）移动、通讯设备：电话等通知病人随访和了解病情已成为CKD管理不可或缺的部分。定期在电子信息平台发布CKD宣教内容也成为趋势，上海瑞金医院，定期由护士以短信形式向患者发送健康教育内容。上海市第六人民医院建立微信公众号对市民开放，并定期发布CKD相关知识。4）食谱计算器：将患者的生化及体质数值录入开同食谱计算器计算出患者每日所需热量、蛋白质等，利用计算结果给予每日推荐食谱。此方法易操作，具有个体差异性，能提高患者对合理饮食重要性的认识和患者依从性。

4小结

综上所述CKD理想的管理模式，目前国内外都还在不断探索中。国内主要还是以三级医院建立CKD门诊，以肾内科医师为主导的管理模式，医师仍是主体。增加社区医师参与度，形成一级到三级医院立体联动式管理模式有待深化和推广。其中CKD管理核心仍以饮食管理为重点，患者的心理管理、治疗管理、躯体活动管理关注相对较少。而医院长期工作人员配备不足，医院各部门之间互动较少页使得CKD管理发展较慢。因此笔者认为CKD管理模式应是基于本国国情和医疗体制，以患者为中心，以健康教育及自我管理为核心的理念，合理调整管理人员结构，通过团队医师、护士、专业营养师、心理医生、药剂师、中医师、社会志愿者参与，紧跟时代，充分利用现代电子信息高效快速的与患者互动，让患者疾病认识能力增强、饮食营养更趋于合理、自我管理疾病能力提高、心理状态更趋完善。总之，我们将借鉴国外和国内其他慢性病管理的经验，扬长避短，努力探索出一条具有中国特色的慢性肾脏病管理之路。