附表1：
水池(修复、加盖)单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 1 按设计配合比制作，强度和抗渗水泥砂浆 等级符合设计要求 按设计配合比制作，强度和抗渗合格 等级符合设计要求 厚度均匀一致，符合设计厚度 无渗漏 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 盖板模板稳定性、刚度和强度符合格 合施工技术规范要求 合格 合格 合格 合格 2 3 4 主 控 项 目 7 5 抹面厚度 防渗效果 裂缝 盖板模板稳定性、刚度、强度 厚度均匀一致，符合设计厚度 无渗漏 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 6 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、钢筋的规格、数量、品种、尺寸、钢筋 安装位置符合设计图纸要求 优良：有次序，无漏振 盖板混凝土振捣 合格：无架空漏振 优良：任一组抗压强度最低不得无架空漏振 合格 安装位置符合设计图纸要求 8 低于设计强度的90% 盖板混凝土 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计合格 强度的85%。 1 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、保护、养护良好，无破损 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、合格 一 2 般 项 4 目 5 抹面缺陷 大面平整 大面平整 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超合格 3 盖板模板表面 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超合格 钢筋 过25%，在受压区不超过5% 优良：混凝土表面保持湿润，无盖板混凝土养护 时干时湿的现象，有保温保湿措时干时湿的现象 过25%，在受压区不超过5% 混凝土表面保持湿润，但局部有合格 合格 页脚内容 土建专业监理实施细则 施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 监理单位复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 页脚内容 土建专业监理实施细则 附表2：
水池(防渗)单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 1 按设计配合比制作，强度和抗渗水泥砂浆 等级符合设计要求 按设计配合比制作，强度和抗渗合格 等级符合设计要求 厚度均匀一致，符合设计厚度 无渗漏 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 盖板模板稳定性、刚度和强度符合格 合施工技术规范要求 合格 合格 合格 合格 2 3 4 抹面厚度 防渗效果 裂缝 盖板模板稳定性、刚度、强度 厚度均匀一致，符合设计厚度 无渗漏 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 主 5 控 6 项 目 7 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、钢筋的规格、数量、品种、尺寸、钢筋 安装位置符合设计图纸要求 优良：有次序，无漏振 盖板混凝土振捣 合格：无架空漏振 优良：任一组抗压强度最低不得无架空漏振 合格 安装位置符合设计图纸要求 8 低于设计强度的90% 盖板混凝土 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计合格 强度的85%。 9 优良：开启灵活 闸阀 合格：开启灵活,不漏水 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、抹面缺陷 大面平整 开启灵活,不漏水 合格 1 一 般 3 项 目 4 保护、养护良好，无破损 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、合格 2 合格 大面平整 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超合格 过25%，在受压区不超过5% 过25%，在受压区不超过5% 混凝土表面保持湿润，但局部有合格 合格 盖板模板表面 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超钢筋 5 盖板混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿润，无页脚内容 土建专业监理实施细则 时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 时干时湿的现象 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 监理单位复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 页脚内容 土建专业监理实施细则 附表3
水池单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 1 项目名称 建基面 模板稳定性、刚度、强度 3 主 控 4 盖板混凝土振捣 项 目 钢筋 装位置符合设计图纸要求 优良：有次序，无漏振 无架空漏振 合格：无架空漏振 优良：任一组抗压强度最低不得低于5 设计强度的90%； 盖板混凝土 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 6 7 防渗效果 外观质量 蓄水后无渗漏现象 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 蓄水池位置合理，符合设计或规范要工程位置 求 2 一 般 项 目 5 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面抹面缺陷 平整 6 盖板模板表面 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超过钢筋 25%，在受压区不超过5% 过25%，在受压区不超过5% 大面平整 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超合格 合格 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、合格 基坑清理 无树根、草皮、乱石、积水 除池体外，有按设计布设的小型沉沙工程结构 池、进水管和溢洪管 4 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 沉沙池、进水管和溢洪管 保护、养护良好，无破损 合格 范要求 无树根、草皮、乱石、积水 除池体外，有按设计布设的小型合格 合格 蓄水后无渗漏现象 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 蓄水池位置合理，符合设计或规合格 合格 合格 强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计合格 合格 安装位置符合设计图纸要求 质量标准 无松动岩块、无扰动土体 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 合格 无松动岩块、无扰动土体 盖板模板稳定性、刚度和强度符2 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安合格 合施工技术规范要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、合格 1 3 7 页脚内容 土建专业监理实施细则 优良：混凝土表面保持湿润，无时干8 盖板混凝土养护 时湿的现象，有保温保湿措施 合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 总测点数 合格点数 9 容积 允许偏差：±10％ 10 8 合格率 80% 合格 混凝土表面保持湿润，但局部有合格 时干时湿的现象 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合监理单位复核意见 格。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表4
管道安装单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 项目名称 管道及管件的材质、规格、耐压等级符合设计,具1 主 控 项 目 2 管材及管件的外观质量 许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、合格 颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直 3 管道连接 管道连接符合要求 颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直 管道连接符合要求 合格 备产品质量合格证、安装使用说明书和出产质量检测报告 管材的内外表面应清洁、光滑,不允管材的内外表面应清洁、光滑,无管材以50吨为一批,管件每种规格检管材及管件的材质、规格、耐压查5个.检查管材及管件的材质、规等级和产品质量合格证、安装使格、耐压等级和产品质量合格证、安用说明书和出厂质量检测报告,基装使用说明书和出厂质量检测报告,本齐全 做好施工记录 合格 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 页脚内容 土建专业监理实施细则 优良：压力达到管材允许工作压力1.51 倍,保持1小时,压力波动≤2% 压力达到管材允许工作压力1.5倍,合格 合格：压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤1% 优良：压力达到设计工作压力1.5一 般 2 项 目 3 保持1小时,压力波动≤1% 水压实验 倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、压力达到设计工作压力1.5倍,严密性试验 脱离现象 合格：压力达到设计工作压力1.5保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象 合格 倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象 优良：开启灵活 闸阀 合格：开启灵活,不漏水 优良：低温铺设,留有余量 开启灵活,不漏水 合格 4 低温铺设,留有余量,轴线偏差管线铺设 合格：低温铺设,留有余量,轴线偏合格 ≤40cm 差≤40cm 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合监理单位复核意见 格。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表5
土方开挖单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 页脚内容 土建专业监理实施细则 根据设计管线、1 测量放线 主 管槽边坡坡度须控 2 符合规范要求 项 管槽开挖时，合目 3 理作好降、排水工作 项次 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评定 管槽内无积水 管槽内无积水 合格 开挖边坡不低于1：0.5 开挖边坡不低于1：0.5 合格 管道中心线在±10cm内 管道中心线在±10cm内 合格 一 1 般 2 项 目 3 管槽中心线 ±10 10 8 80% 合格 管槽深度 ±5 10 9 90% 合格 管槽底宽 ±5 10 7 70% 合格 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合监理单位复核意见 格。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表6
土方回填单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 施工单位 页脚内容 土建专业监理实施细则 单元工程部位 项次 项目名称 质量标准 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 回填土料土质、1 主 控 2 项 目 3 用人工回填夯实 项次 一 般 1 项 目 表面回填平整度 ±5 10 8 80% 合格 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评定 管道上方30cm内表面平整 表面平整 合格 土块粒径 土块限制在10cm以内 土块在10cm以内 合格 含水率 无不合格土，含水量适中 无不合格土，含水量适中 合格 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 施工单位质量自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合监理单位复核意见 格。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 页脚内容 土建专业监理实施细则 附表7
混凝土单元工程施工质量验收评定表
表A.0.1-2
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 工序编号 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 工序质量验收评定等级 1 1-1 合格 2 1-2 合格 3 1-3 合格 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。 施工单位 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 单元工程质量等级评定为：合格 页脚内容 土建专业监理实施细则 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0 %，且主要工序达到合格等级。 监理单位 单元工程质量等级评定为：合格 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 基础面处理施工质量验收评定表
表4.2.1
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 工序编号 1-1 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录 预留保护层已挖除；基主 1 控 项 目 2 地下水 地表水和妥善引排或封堵 妥善引排或封堵 / / 基础面 软基 础面符合设计要求 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 / / 施工单位 自评意见 主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 页脚内容 土建专业监理实施细则 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日
页脚内容 土建专业监理实施细则
模板制作及安装施工质量验收评定表
表4.3.2
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 稳定性、刚度和强度 质量标准 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 内模板：允许偏差结构物边4 线 与设计边线 隐蔽内面 模板平整1 度、相邻两板面错台 局部平整度 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 结构物水目 4 平断面内部尺寸 5 脱模剂涂刷 6 模板外观 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 / / 允许偏差±20mm 15,13,7,6,8,9,7,6,21,9 9 90% 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm； 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm； 允许偏差2mm 2,3,4,0,5.5 1,2,1,2.5,3.5 5,4,3,5,7,10.5 0,0,0,1,1,0,1.5 1,0,1,2,1,1.5,2.5,2 4 4 5 6 7 80% 80% 83.3% 85.7% 87.5% 外露表面 允许偏差15mm 钢模：允许偏差2mm； 10,11,8,10,12 0,0,1,2,1.5,2.5 5 5 100% 83.3% 外露表面 -10mm～0； 外模板：允许偏差0～+10mm -8,-9,-10,-9,-8 5 100% 工序编号 施工单位 施工日期 1-2 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）记录 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 / / 合格数 合格率 1 主 控 项 目 2 一 般 项 3 板面缝隙 / / 页脚内容 土建专业监理实施细则 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。 施工单位 工序质量等级评定为：合格 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率84.26%，且不合格点不集中分监理单位 复核意见 布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 页脚内容 土建专业监理实施细则
混凝土浇筑施工质量验收评定表
表4.6.2
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 无不合格料入仓。如有少量不合格1 入仓混凝土料 料入仓，应及时处理至达到要求 厚度不大于振捣棒有效长度的铺设均匀，分层清楚，无骨料2 主 控 项 3 目 混凝土振捣 平仓分层 90%，铺设均匀，分层清楚，无骨集中现象 料集中现象 振捣器垂直插入下层5cm，有次振捣器垂直插入下层5cm，有/ / / / 砂浆铺筑均匀，无漏铺 / / 工序编号 1-3 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录 序，间距、留振时间合理，无漏振、次序，间距、留振时间合理，无超振 无漏振、无超振 铺筑间歇时间符合要求，无初4 铺筑间歇时间 符合要求，无初凝现象 凝现象 表面保持湿润；连续养护时间基本5 混凝土养护 满足设计要求 厚度宜为2～3cm，均匀平整，无1 一 2 般 混凝土表 项 3 面保护 目 脱模时间符合施工技术规范或设4 脱模 计要求 求 脱模时间符合施工技术规范要保护时间、保温材料质量符合要求 要求 保护时间、保温材料质量符合积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，泌水排除及时 砂浆铺筑 漏铺 无漏铺 基本满足规范要求 厚度宜为2～3cm，均匀平整，表面保持湿润；连续养护时间/ / / / / / / / / / / / 页脚内容 土建专业监理实施细则 施工单位 工序质量等级评定为：合格 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 监理单位 复核意见 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日
主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 附表8
抽水机房单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 1 项目名称 地面类型 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检验结果 评定 合格 合格 符合设计，所用材料符合国家标准 符合设计，所用材料符合国家标准 密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、2 水泥或细石面层 模板稳定性、刚度、强度 钢筋 起砂 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安4 装位置符合设计图纸要求 优良：有次序，无漏振 5 混凝土振捣 无架空漏振 合格：无架空漏振 优良：任一组抗压强度最低不得低于抗压强度最低不低于设计强度的6 混凝土 设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 85%。 起砂 盖板模板稳定性、刚度和强度符合主 3 控 项 目 合格 施工技术规范要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、合格 安装位置符合设计图纸要求 合格 合格 页脚内容 土建专业监理实施细则 7 8 9 外观质量 砖、砂浆质量 组砌方法 表面平顺、无裂缝、无破损 砖、砂浆标号应符合设计要求 砌法正确，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 砖、砂浆标号符合设计要求 砌法正确，无通缝，转角处斜搓和直合格 合格 合格 搓通顺、密实 饱满度≥80% 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超过合格 25%，在受压区不超过5% 合格 合格 7 砌缝砂浆饱满度 饱满度≥80%为合格，≥95%为优良 1 2 模板表面 钢筋 表面光洁，无污物 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施 3 一 般 项 5 目 抹 灰 混凝土养护 合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 4 埋件、预留孔 位置、尺寸符合设计 混凝土表面保持湿润，但局部有时合格 干时湿的现象 位置、尺寸符合设计 合格 合格 接搓平整，线角顺直、清晰、洁净，接搓平整，线角顺直、清晰、洁净，色泽均匀 门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与门窗及玻璃品6 墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关色泽均匀 门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，合格 种、规格及安装 灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露 开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。监理单位复核意见 单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日
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