您的当前位置:首页成人智残评定量表

成人智残评定量表

2023-08-25 来源:小侦探旅游网


成人智残评定量表(总2页)

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除

成 人 智 残 评 定 量 表

姓名: 性别: 年龄: 岁 评定日期: 年 月 日 总评分: 分

1、生活能力:……………………………………………………………( 分) 0分:能管理好多人和/或帮助他人做生活事务。如:在家当家或作主妇,管理家庭

生计,家务有条理;如为家庭一般成员,除个人生活自理外,还能帮助老幼、弱者的生活事务。

1分:自理个人全部生活事务(饮食、洗漱、穿戴、二便、清洗、做饭菜、修补衣

物),但有些事情做得欠好。虽然是当家或主妇,但家计安排得欠条理,生产或生活水平显然不同于同样情况的其他人。

2分:自理个人主要生活事务,(饮食、洗漱、穿戴、二便),只有在有指导的情

况下做其它家务(煮饭、洗衣),但质量不好。

3分:自理个人基本生活事务(饮食、二便),在督促下可洗漱。 4分:个人基本生活事务(饮食、二便)要全护或半护。

2、学习或工作能力(只评其中一项;因疾病或残废原本无技能的老年人评定记忆能力):

(1)学习能力(适用于尚未工作者或在校学生):…………………………..( 分)

0分:可考入初中以上学校并能正常学习。

1分:只能读完小学,成绩一般或不好,算术成绩更差,不能考入初中。 2分:只能读到小学2-3年级,算术很不好,生活中的常用心算有困难。 3分:不能上学,只能学会一些简单的词语,可辨认自己的姓和名,完全无心算能力。

4分:知或不知自己的名字,不能辨认姓和名。 (2)工作或劳动能力

()用于评定病前有工作或未上学者:……………………………………( 分) 0分:可从事技术性工作或劳动(技巧工作,农活中的育苗、犁田、整地),质量好。

1分:可独立从事半技术性的工作或劳动(初级的理发、磨刀、修补、家务中的洗

衣、缝补;农活中的插秧、刨草皮、放牛羊等),但质量不好。

2分:只能参加一些简单劳动(简单的户外劳动如挑土、牵牛等,简单的室内劳动

如推磨、劈柴等),而且要人安排或督促。

3分:在有指导的情况下可作一些简单的辅助家务事如扫地、倒垃圾等。 4分:不能劳动。

()评定老年用:………………………………………………………...( 分) 0分:对原来熟练的脑力工作可照常进行,体力技巧工作可作技术指导。 1分:原来熟悉的脑力工作能力开始下降,技术指导条理性不如以往清楚。 2分:以前熟练的脑力工作能力明显不如以往,部分遗忘;不能作技术指导了。 3分:对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘。 4分:对以往知识或技能全部磨灭。

(3)记忆能力(适用于因疾病或残废原本无技能的老年人):……………( 分)

0分:远近记忆均正常。

1分:生活中重大事和远记忆好,近记忆不好,自觉记忆不好。 2分:只能记住自己的生日,经常丢三忘四,中餐时忘了早餐的食物。 3分:认识亲人,但有时忘了名字或称呼,做过的事随之而忘。 4分:不认识亲人,忘自己的名字和/或年龄。

3、时空定向(时与空综合评分,老年人不出门者只观察时间定向):……..( 分)

0分:时间(年、月、日、时)观念清楚。可单独出远门,很快掌握新环境的方位。

1分:月、日清楚(有时相差几天)。可单独来往于近郊、近村、近镇、近街。对

暂居地(如医院、亲戚家):知现住地名、自家的方位,但不知回家路线。 2分:可知上半年或下半年。只能单独在很熟悉的附近环境里行动。对暂居地:只

知名称,不知暂居方位,或不知方位的关系。

3分:知是上午或下午。只能在左邻右舍间串门。对暂居地不知名称。 4分:无时间概念。不能单独串门。

4、人事定向:……………………………………..………………………( 分) 0分:知道周围人们的关系,知道下列称谓:曾祖,外祖,叔伯,姑姨,表侄等的

意义,可分辨陌生人的大致身份或年龄,可用适当称呼。

1分:只知家中亲密近亲或好友的关系,不会分辨陌生人的身份或年龄,不能称呼

陌生人。

2分:只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨长辈、同辈或晚辈。 3分:只认识常同住的亲人,可称呼父母,可辨熟人和生人(有不同反应)。 4分:只认识保护人,不辨熟人和生人(无不同反应)。

5、社会交往:……………………………………..………………………( 分) 0分:参与社会,在社会环境中有一定的适应能力,待人接物恰当。

1分:只能适应单纯环境,主动接触人,初见面时尚难发现智力上的缺欠,不理解

隐喻语。

2分:脱离社会,可被动接触,不会主动接待人,谈话中很多不适词句,表情不

当,很容易上当受骗。

3分:勉强可交往,谈吐内容和/或口齿不清楚,仪表不端正,表情不适当。 4分:难接触。

记分方法:计算5个项目的得分(最高分20分),根据得分,划分评定等级:

(1)正常:0-2分;(2)轻度:3-7分;(3)中度:8-13分; (4)重度:14-17分;(5)极重度:18分及以上。

因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容