附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
姓 名 班 级 性 别 民 族 男 #N/A 学 校 学 号 出生日期 五年级 单项指标 成绩 体重指数（BMI） （单位：千克/米2） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 坐位体前屈 （单位：厘米） 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒） 2'30 30 65.4 不及格 23 64 及格 32 0 不及格 18 100 正常 六年级 等级 成绩 得分 毕业成绩 等级 得分 得分 等级 2437 80 良好 9 78 及格 4.5 70 及格 标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 0 附加分 成绩 附加分 成绩 0 65.4 及格 学年总分 等级评定 体育教师签字
班主任签字 家长签字
月
日
学校签章：
年
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