病历

姓名 王保生 病区 外科 床号 13 住院号 272

姓名 王保生 籍贯 河北 省 邯郸市磁 县（市） 性别 男 现住址 河北省邯郸市磁县岳城镇漳村 年龄 30岁 工作单位 河北省磁县六合有限公司 婚姻 已婚 入院日期 2012 年 9 月 5 日 9:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2012 年 9 月 5 日 9:20 职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 无 记录日期 2012 年 9 月 5日 9;30 主 诉：摔伤2小时余，右胸部疼痛。

现病史：患者于2小时前在井下工作时,不慎摔倒右胸部着地,即突感疼痛,

未作任何处理,急来我院就诊，查体：右侧胸部局部明显压痛，且随身体转动等运动而加重，胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感。无神志不清、气短、呼吸困难、咯血、头痛呕吐、大小便失禁。（外院）拍CT片示：右侧第11肋骨骨折。门诊以肋骨骨折收入院。

患者自入院以来一般情况好,精神饮食好,睡眠佳,二便正常,无恶心,

呕吐.发烧,咳嗽等不适。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等

传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等

不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：已结婚，体健。

家族史：家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、

肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

姓名 王保生 病区 外科 床号 13 住院号 272 体

一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚。皮肤粘膜温度

正常。未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结 ：全身浅淋巴结无肿大

头部 ： 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔

等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑

颈部 ：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大

胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 肺脏：

视：呼吸运动两侧相等

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清晰，无病理性呼吸音。 心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

右侧（cm） 2.5 2.5 3

格检查

T：37.0℃ Ｐ：78次/分 Ｒ：18次/分 ＢＰ：120/85 mmHg

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ

左侧（cm） 3 4 6 2

姓名 王保生 病区 外科 床号 13 住院号 272

Ⅴ 叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为7厘米 听：心率78次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹

性正常，脉率78次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部 ：

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音正常，未闻及振水音。

肛门及外生殖器：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱及四肢：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正

常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

专科检查：右侧胸部局部明显压痛，且随身体转动等运动而加重，胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感,皮肤无软组织损伤。

辅助检查：CT片示：右侧第11肋骨骨折。（外院拍）

修正诊断： 初步诊断:1、右第11肋骨骨折

签名: 王米良

6.5 3

姓名 王保生 病区 外科 床号 13 住院号 272 首 次 病 程 记 录

2012-09-05 09:30

患者，王保生，男性，30岁，系河北省磁县六合公司工程区职工，以“摔伤2小时余，右胸部疼痛”为主诉入院。1、患者于2小时前在井下工作时,不慎摔倒右胸部着地,即突感疼痛,未作任何处理,急来我院就诊。2.体格检查：体温37.0℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压120/85mmHg，发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。右侧胸部明显压痛，且随身体转动等运动而加重，胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感,皮肤无软组织损伤。3.辅助检查：CT片示(外院拍)：右侧第11肋骨骨折。根据诊断依据：1.现病史；2.体格检查；3.辅助检查，初步诊断：1、右第11肋骨骨折。诊疗计划：止痛、固定胸廓和防止并发症等对症治疗。

王米良

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