经皮肾镜治疗肾结石的围手术期护理

【摘要】 目的：探讨经皮肾镜治疗肾结石的围手术期的观察与护理。方法：对2011年8月-2012年7月笔者所在科室33例微创经皮肾镜治疗肾结石围手术期的观察与护理进行回顾性总结。结果：33例中2例出现术后出血的并发症，1例出现尿外渗，经积极治疗，均治愈出院。结论：加强围手术期观察及护理，密切观察患者的生命体征及病情变化，特别术后引流管的护理及并发症的预防，是促进患者早日康复的关键。

【关键词】 微创经皮肾镜； 手术； 护理

中图分类号 r473.6 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）17-0084-02

随着微创外科不断发展，微创经皮肾取石已成治疗肾结石的主流术式，它具有创伤小、恢复快、结石清除率高等特点，笔者所在科室2011年8月-2012年7月共行pcn 33例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

笔者所在科室2011年8月-2012年7月共收治33例行微创经皮肾镜治疗肾结石患者，其中女9例，男24例，年龄25～56岁，肾结石直径1.3 ～2.8 cm。其中8例合并轻度至重度肾积液。 1.2 手术方法

在硬外或腰硬联合麻后，患者截石位，置入输尿管导管并留置导

尿管后，改俯卧位，b超定位，选择腋后线与十二肋交界下2 cm进行经皮肾穿刺，成功后引入斑马导丝f8～f18扩张器穿过斑马导丝依次扩张，置入f18套管剥皮鞘，置入李逊镜，予气压弹道击碎结石，并用钳取出或自行冲出体外，取石完毕，置f6双j管，退出李逊镜，留置肾造瘘管和尿管。 1.3 护理方法 1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 管床护士及时向患者介绍手术的简要过程及优点，与传统手术相比较，此手术具有创伤小、出血量小、恢复快等优点。消除患者及家属的疑虑和紧张心理，增强对治疗的信心，以很好地配合治疗。

1.3.1.2 术前体位训练 患者在手术中采取截石位和俯卧位两种体位，术前护士应指导患者进行体位训练，特别是俯卧位，从俯卧30 min开始训练逐渐延长至2 h，指导患者平稳呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血，尤其是肥胖患者取俯卧位时，因膈肌抬高，胸腔容量减少，易致氧饱度下降，出现胸闷、呼吸困难症状，通过训练，能较好地配合手术，防止或减少了因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺盲目和不可直视造成的经皮肾穿刺出血[1]。

1.3.1.3 术前检查 做好血常规、肝肾及凝血功能、b超、ivp、心电图、胸片、中段尿培养等检查。1例尿培养有细菌在使用有效的抗生素1周后再进行尿培养没有细菌方可手术。术前进行普鲁卡

因和抗生素的皮试，术前告知禁食12 h，禁饮6 h，术晚灌肠，术前30 min进行皮肤的准备。 1.3.2 术后护理

1.3.2.1 生命体征的观察 术后去枕平卧6 h，按医嘱予吸氧3 l/min，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，生命平稳后改医嘱。 1.3.2.2 卧位 术后一般卧床休息3～5 d，术前应与医生沟通并评估患者肾脏的肾实质情况。肾脏积水严重的患者肾实质会减少，术后出血量减少，可以适当提早活动。

1.3.2.3 引流管的护理 肾造瘘管既是术后尿液引流的主要通道，也是观察病情变化的主要窗口，更是肾内残石再次碎石的通道。术后妥善固定肾造瘘管，保持引流管通畅，防止扭曲、脱落，定时离心挤压肾造瘘管，观察并记录肾造瘘管引出液的颜色、性质和量。术后常规按医嘱夹闭肾造瘘管1～2 h，使肾内压增高，达到压迫止血的同时，血液在肾脏凝固，利于止血。无出血并一次取石成功者，肾造瘘管3～5 d后拔管，拔管前夹管1～2 d，无不适方可拔管，拔管后嘱患者健侧卧位，防止漏尿，本组均一次取石成功，术后3～5 d拔除肾造瘘管。

1.3.2.4 双j管的护理 双j管能被动扩张输尿管，诱发输尿管蠕动，具有充分的引流和支撑输尿管的双重作用。双j管置入后常有膀胱刺激症、血尿、尿液返流和患侧面肾区隐痛不适、尿路感染、双丁管下移位脱出尿道等并发症[1]。患者翻身或活动时动作轻柔，避免剧烈活动，上举及下蹲动作，另外置双j管后，由于输尿管开

口的扩返流机制消失，容易导致逆行感染。应指导患者尽早半坐卧位，及时排空膀胱，降低膀胱内的压力使尿液返流得到控制。本组有5例患者术后出现患侧肾区隐痛不适，经解释及对症处理。症状均减轻。

1.3.3 并发症的观察与护理

1.3.3.1 经皮肾取石术是人为的肾挫伤，所以mpcnl最主要的并发症是出血[2]，术后密切观察心率、血压、spo2、肾造瘘管及尿管引出液的颜色、性质和量的变化，并做好记录，术后按医嘱夹闭肾造瘘管1～2 h，轻微的出血多为引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。经卧床休息、止血、抗感染对症处理可以止血。本组有2例患者术后因用力排便而引起出血，尿管和肾造瘘管引出鲜红色的液体，经积极止血、继卧床休息，治愈出院。术后指导患者可进食后，每日饮水2500 ml以上，进食含纤维丰富的食物并适当进食蜂蜜，指导患者进行腹部的按摩，便秘时可口服缓泻剂。保持大便通畅，避免用力排便而引起出血。另外1例，因离床活动后反复出现出血。反复出现尿管、肾造瘘管引出血性的液体，经止血、输血、抗感染对症处理，仍反复出血，导致血块堵塞尿管，b超发现膀胱内有大量血块。最后经膀胱镜下负压吸干净血块后治愈出院。

1.3.3.2 感染 发生率高达25.8%～27.6%[3]，在临床上引起感染有以下几种原因：逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道和肾镜插入等操作时没有严格执行无菌操作技术；患者存在感染，细菌随着灌注液经肾静脉淋巴系统逆流进入血液引起感染[4]。术后密切注

意体温的变化、尿常规、血常规的情况和伤口的渗液情况。使用有效的抗生素，本组均无感染。

1.3.3.3 尿外渗和尿漏 多由于肾、输尿管穿孔或有梗阻引流不畅或者肾造瘘管过细、扭曲及安放位置不妥，其近端侧孔留在肾背膜外等原因引起。本组1例术后第4天出现尿外渗。为了减轻患者的不适在肾造瘘口贴上尿路造口袋并指导患者多健侧卧位。期间跟患者多沟通消除不良情绪。经积极处理，渗出量逐渐减少，第6天无尿外渗，第7天拔掉肾造瘘管治愈出院。 2 结果

33例肾结石患者结石清除率100%，治疗效果良好。其中2例术后出现出血，经夹闭肾造瘘管止血等对症处理后出血停止；1例出现尿外渗，予尿路造口袋外贴并做好心理护理2 d后停止渗尿。经过恰当的护理措施配合有效的治疗，33例患者均痊愈出院。 3 讨论

肾结石是泌尿外科常见的疾病之一，近年来发展起来的微创经皮肾穿刺取石具有明显的疗效，经皮肾镜治疗肾结石手术对人体组织损伤小，能减少肾实质损伤和术中出血。因手术中出血少，故不易造成肾皮质损伤、肾实质和肾盏颈撕裂伤等并发症，手术对患者肾功能无大影响，术后一般也不会引起肾皮质瘢痕。并且手术视野广阔清晰，肾镜的镜体细小，容易通过比较狭窄的肾盏颈，达到肾盂及大部分肾盏，摆动角度大，视野死角范围小，结石一次性取净率高。术后平均住院时间为5～7 d，具有微创、术后恢复快等优点，

因而在临床实践中具有广泛价值。传统的开放手术具有创伤大、术中出血较多、遗留瘢痕等缺点，而且易损伤肾组织，而且对于多发性结石难度大，因而逐渐被经皮肾镜取石所取代。但经皮肾镜治疗肾结石术后的出血、感染、尿外渗、尿漏等并发症严重影响患者的预后。护理人员加强围手术期的观察和护理，有效预防并发症的发生，更好的促进患者康复。 参考文献

[1]苏依菜，莫默，吴健凡，等.微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策[j].护士进修杂志，2010，25（9）：79.

[2]邱玲.多通道经皮肾、输尿管镜取石治疗复杂肾结石的护理体会[j].中华护理杂志，2003，38（6）：539-540.

[3]brian d，zhamshid o，arthur s，et al.the debate over percutaneous nephrolithotomy positioning[j].the lournal of urology，2011，186（1）：20-25.

（收稿日期：2013-02-06） （编辑：王春芸）