内镜黏膜下剥离或挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤

・２６０・　Ｍｏｄｅｍ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒｃｈ　２０１３，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．３　中出现血氧饱和度下降超过９０％有６　例，占１２％。给予处理后血氧饱和度下　有统计学意义　＜０．０５）。可见普通方　期头高位联合持续气道内正压通气对无　参考文献：　通气安全时限的影响［Ｊ】．上海医学，２００９，　３２（１）：４６．４９．　ＭＩ．　降最低值为（８６．３３３￣２．８０５）％。两组差异　【ｌ】王天龙．ＹＡＯ＆ＡＲＴＵＳＩＯ麻醉学【法对于超重肥胖患者并不是十分有效，　而术前预给氧的方法在延长超重患者无　通气安全时限和预防低氧血症方面取得　了满意的效果。　４】石碧明，刁文波，张雪萍，等．不同吸氧去氮　６版．北京：北京大学医学出版社，２００９：　【法对全麻诱导期通气期安全时限影响的　１０・１１．１１６０—１１６８．　【２】葛云芬，胡双飞．麻醉诱导时呼气末正压　对病态肥胖患者血红蛋白去饱和时间的　比较…．中国误诊学杂志，２００８，８（２８）：　６８０８．６８１０　影响【Ｊ】．现代实用医学，２０１１，９．２３Ｏ）：２７Ｏ－２７１．　【３】黄小静，李士通，汪正平，等．全身麻醉诱导　收稿日期：２０１２－ｌ１—２９　（本文编辑：姜晓庆）　内镜黏膜下剥离或挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤　洪．捷敏，抟琪，尹雪，张佩翡，沈炜鏊，沃海娜　【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术（ＥｓＤ）或挖除术（ＥＳＥ）对消化道黏膜下肿瘤（ｓＭ＿Ｔ）的诊断和治疗价值。方法　对３７例常规内镜检查发现并超声内镜（ＥＵＳ）检查诊断为消化道ＳＭＴ的患者，分别采用ＥＳＤ（黏膜肌层或黏膜下　层来源）或ＥＳＥ（固有肌层来源）的方法切除，观察病变完整切除成功率及并发症的发生率，并定期内镜随访。结果　３例固有肌层来源肿瘤ＥＳＥ治疗失败，１例因大出血转外科手术，２例因向腔外突出圈套器切除，其余３４例（９１．９％）　均经ＥＳＤ或ＥＳＥ切除。４例发生穿孔，２例迟发性出血，均经内镜治疗后保守成功。平均随访１３．８个月，无肿瘤残　留及复发。术前ＥＵＳ对病变定位诊断准确率为９４．６％（３５／３７），而定性诊断的准确率仅为７８．４％（２９／３７）。结论　ＥＵＳ对消化道ＳＭＴ具有较高的定位诊断价值，但定性诊断准确率不高。在ＥＵＳ指导下，采用ＥＳＤ或ＥＳＥ的方法　多可将肿瘤一次性完整切除，是一种安全、有效的诊断、治疗手段。　【关键词】肿瘤；黏膜下；内镜黏膜下剥离术；超声内镜　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１３．０３．００９　【中图分类号】Ｒ７３５　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７１．０８００（２０１３）０３．０２６０．０３　消化道黏膜下肿瘤（ＳＭＴ）是指一类　（５０．８￣９．７）岁。中上腹部隐痛不适１１例　内镜下氩离子凝固术（ＡＰＣ）于病灶边缘　来源于黏膜层以下的各种肿瘤的统称，　（２９．７％），腹胀８例（２１．６％），反酸、嗳气５　０．５　ｃｍ进行电凝标记。（２）黏膜下注射：　１３．５％），食道异物感２例（５．４％），大便　将５ｍｌ靛胭脂、ｌ多起源于消化道管壁非上皮性间叶组　例（　ｍｌ肾上腺素和１００ｍｌ　织。消化道ＳＭＴ通常无临床症状，大多　次数增多２例（５．４％），其余９例（２４．３％）　Ｏ．９％氯化钠注射液混合配置的溶液，于　在内镜检查时偶然发现。近年来，随着　均为在体检行内镜检查时偶然发现，无　病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注　超声内镜（Ｅｕｓ）的广泛应用和内镜微创　特异性临床症状；肿瘤位于食管９例，贲　射，术中可根据需要重复注射。（３）切开　治疗技术的发展，消化道ＳＭＴ的诊治水　门２例，胃底５例，胃体４例，胃窦部ｌＯ　病变外侧缘黏膜：应用Ｈｏｏｋ刀或ＩＴ２刀　平有了较大提高。２０１０年６月至２０１２　例，十二指肠球部１例，十二指肠降部２　沿病灶边缘标记点切开黏膜。（４）剥离　年５月笔者对常规内镜检查发现并经超　例，升结肠１例，直肠３例。所有患者术　病变：借助透明帽，应用Ｈｏｏｋ刀或ＩＴ２　声内镜检查诊断为消化道ＳＭＴ的３７例　前均行ＥＵＳ检查，判断肿瘤来源层次，　刀于病变边缘对病变进行完整剥离。仔　患者，进行内镜黏膜下剥离术（ＥｓＤ）或　腹部ＣＴ检查除外肿瘤向壁外生长或跨　细观察创面有无肿瘤残留，内镜下创面　挖除术（ＥＳＥ）治疗，取得了较好的诊断和　壁生长者。术前常规行血常规、凝血试　没有任何可见的肿瘤残留视为完整切　治疗效果，现报道如下。　１资料与方法　验及心电图等检查，并签署知情同意书，　除。（５）创面处理：切除病灶后对于创面　告知患者ＥＳＤ或ＥＳＥ的优点及风险，以　可见的小血管应用ＡＰＣ凝固治疗，或热　及出现并发症内科保守治疗无效的情况　活检钳烧灼，必要时应用金属夹缝合创　面。（６）标本处理：将切下的病变用大头　针固定于平板上，中性甲醛液固定送病　采用脱气水充盈　理检查；标本行ＨＥ染色和免疫组化检　　１．１一般资料　本组３７例，其中男２０　下需外科手术治疗。２方法　例，女１７例；　年龄３３～６７岁，平均　１．２．１超声内镜检查作者单位：　３１５１００宁波，宁波市鄞州　１．第二医院　法对病灶进行超声扫描，观察病灶大小、　测确定病变性质，并观察病灶边缘和基　１．２．２　ＥＳＤ或ＥＳＥ方法通信作者：　洪捷敏，Ｅｍａｉｈｈｏｎｇｊｉｅｍｉｎ＠　外形、边界、内部回声强度及起源的层次。　底有无病变累及。　ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｅｌｌ　２．３术后处理（１）标记：应用　１．手术结束时，尽可能吸　现代实用医学２０ｌ３年３月第２５卷第３期　・２６１　・　除管腔内的气体和液体。术后第１天禁　天发生上消化道出血，急诊内镜检查发　近年来，随着内镜器械的发展和内镜治　食，密切观察有无胸痛、腹痛、消化道出血、　现均为创面活动性出血，内镜下分别应　疗技术的进步，ＥＳＤ治疗消化道ＳＭＴ在　皮下气肿等情况，并给予胃肠减压和止血　用金属止血夹、热活检钳止血成功。　国内逐步开展。本组中１８例黏膜肌层　补液处理。第２天如无出血、腹痛等情况，　２．２．３手术过程中发生穿孔４例　和黏膜下层来源的肿瘤，采用ＥＳＤ方法　可进流质：对于术中有穿孔，内镜下金属　（１０．８％），其中２例为胃固有肌层病变，　均一次性完整剥离成功，仅１例十二指　夹缝合的患者可适当延长禁食的时间，并　１例为食管固有肌层病变，１例为十二指　肠降部病变发生小穿孔，金属夹夹闭后　给予抗感染治疗。此外，上消化道病变应　肠降部黏膜下层病变。３例穿孔直径小　内科保守治疗成功，所有病例术中均未　用抑酸和黏膜保护治疗促进创面的愈合，　于１．０　ｃｍ，１例为１．２　ｃｍ，均采用金属止　发生大出血。对于来源于固有肌层的　肠道病变适当预防性抗感染治疗。　血夹夹闭穿孔后保守治疗成功。　ＳＭＴ，以往认为是内镜治疗的禁忌。随　１．２．４随访术后２、６、１２个月内镜随　２－３术后病理结果食管平滑肌瘤９　着ＥＳＤ技术水平的提高，周平红等“　将　访，观察创面愈合情况及肿瘤有无残留、　例；胃脂肪瘤１例，血管脂肪瘤１例，血　ＥＳＤ技术延伸应用于固有肌层肿瘤的治　复发，以后每年复查１次。　旺细胞瘤１例，异位胰腺２例，间质瘤１６　疗，取得了较好疗效，并将其命名为　２结果　例：十二指肠类癌１例，间质瘤２例；直　ＥＳＥ。本组１９例来源于固有肌层的肿　肠类癌３例；升结肠脂肪瘤１例。术前　瘤均采用ＥＳＥ治疗，１例术中大出血转　２．１超声内镜检查结果８例病灶　超声内镜诊断与术后病理性质的符合率　外科手术，２例肿瘤有部分结节样伪足　（２１．６ｏ／ｏ）位于黏膜肌层，１０例（２７．０ｏ／ｏ）位于　为７８．４％（２９，３７），与病变来源层次的符　突出腔外，换用双腔镜圈套器完整切除，　黏膜下层，１９例（５１．４ｏ／ｏ）位于固有肌层；均　合率为９４．６％（３５／３７）。　ＥＳＥ的成功率为８４．２％（１６／１９）。　匀低回声２５例（６７．６％），均匀中等回声４　２．４术后随访随访时间３～２６个月，　出血和穿孔是ＥＳＤ或ＥＳＥ主要的　例（１０．８％），均匀高回声２例（５．４％），回声　中位时间１３．８个月，失访１例。无病变　并发症，对剥离过程中发现的血管均应　不均匀者６例（１６．２％）：病变直径（０．６７～　残留和复发病例。　预防性处理，小的血管可用ＩＴ刀或Ｈｏｏｋ　３．１５）ｃｎｌ，平均（１．４２－－Ｌ０．５１）ｃｍ。术前超　刀等直接电凝，大的血管应使用热活检　声诊断为平滑肌瘤９例，间质瘤１８例，脂　３讨论　钳钳夹血管后外拉电凝。术中一旦发生　肪瘤２例，异位胰腺３例，类癌３例，黏膜　近年来，随着ＥＵＳ的应用以及ＥＳＤ　出血，立即应用Ｏ．９％氯化钠注射液冲洗　下肿瘤性质待定２例。　治疗技术的发展，对消化道ＳＭＴ的诊治　创面，明确出血点后采用上述方法止血。　２．２　ＥＳＤ或ＥＳＥ手术情况　水平明显提高。ＥＵＳ可显示ＳＭＴ与管　本组３７例中３１例采用附送水装置内镜　２．２．１　１例胃底固有肌层病变剥离过程　壁的关系，判断肿瘤的来源层次，并根据　进行操作，对出血创面的冲洗快捷，止血　中出现大出血，视野不清，内镜止血失　病变回声特点，初步判断病变性质。较　成功率高，出血少。１例胃底病变因胃底　败，转普通外科急诊手术切除病变。２例　常规内镜检查相比，ＥＵＳ对ＳＭＴ的定　血管丰富，术中发生大出血，内镜止血失　胃ＳＭＴ（１例胃底、１例胃体上部）超声　位准确度明显提高。本组研究中，术前　败，转外科手术。另外，为预防迟发性出　内镜提示病变来源固有肌层，腹部ＣＴ检　超声内镜对病变来源层次判断的准确率　血，病灶完全剥离后应对创面裸露的血管　查病变向腔内突出，未明显突出腔外，但　为９４．６％（３５／３７），与文献报道相似…，表　（即使是微细的血管）应仔细搜寻并作凝　剥离过程中发现病变有多个小结节，有　明ＥＵＳ对ＳＭＴ有较高的定位诊断价　固处理　。本组２例术后出现迟发性出血，　部分结节已向腔外突出，并出现小穿孔，　值。另有研究报道　，单纯ＥＵＳ对小的　均有出血前进坚硬食物为诱因，因此术后　换用双腔镜，异物钳辅助下圈套器完整　消化道黏膜下隆起型病变定性诊断准确　创面愈合前避免坚硬食物也十分重要。　切除病变，金属止血夹夹闭穿孔后保守　率不高，但内镜黏膜下切除可明显提高　熟练使用金属夹是治疗穿孔的有力　治疗成功。另外３４例病变均完整剥离　定性诊断准确率。本组术前ＥＵＳ与术　措施。本组４例发生穿孔，均采用金属　或挖除，本组剥离或挖除病变的总成功　后病理结果诊断的符合率仅为７８．４％　止血夹及时夹闭穿孔后保守治疗成功。　率为９１．９％（３４／３７）。手术时间（自黏膜　（２９／３７）。而且，ＥＵＳ引导下细针穿刺（Ｅ【Ｊｓ－　２例固有肌层肿瘤呈分叶状，部分突出腔　下注射至创面处理完毕）１８～１４５　ｍｉｎ，　ＩＡ）因取材较少，对消化道ＳＭＴ的鉴别　外，完整切除将不可避免发生穿孔。因此，　平均６８ｍｉｎ。　诊断作用也有限　。因此，准确完整的诊　对固有肌层肿瘤术前ＣＴ评估十分重要，　２．２．２　ＥＳＤ或ＥＳＥ手术过程中，创面出　断仍需获取整块病变进行组织学检查。　对ＣＴ显示主要向腔外突出或直径＞３ｃｍ　血＜１０ｍｌ２６例（７０．３％），１０～５０ｍｌ　１０　对于消化道ＳＭＴ的治疗，内镜下高　的肿瘤，应考虑外科手术或双镜联合治疗。　例（２７．０％），≥５０　ｍｌ　１例。除１例胃底　频圈套电切和尼龙绳结扎在临床上己获　综上所述，ＥＵＳ对消化道ＳＭＴ具有　固有肌层病变内镜止血失败转外科手术　得了广泛应用。但圈套电切时圈套器易　较高的定位诊断价值，但定性诊断准确率　外，其余３６例（９７．３％）均内镜下止血成　滑脱，难以一次完整地切除病灶，肿瘤残　不高。对起源于黏膜下层以上或直径＜３　功。２例（１例贲门部脂肪瘤、１例胃底　留、出血及穿孔等并发症发生率高，尼龙　ｃｎｌ向腔内生长固有肌层的ＳＭＴ，采用ＥＳＤ　血管脂肪瘤）分别在术后第ｌ２天、第１０　绳结扎治疗则不能获得病理诊断资料。　（下转第３１３页）　现代实用医学２０１３年３月第２５卷第３期　・　３１３　・　组，疼痛１级到３级，观察组的例数均低　于其他３组；４组差异有统计学意义　（ｘ２＝５３．９１９，Ｐ＜Ｏ．０１）。　表ｌ产程时间、剖宫产率、产后出血、新生儿窒息比较　２．２　４组产妇的宫颈情况的比较观察　组宫颈柔软５１例，水肿６例，痉挛３例；　对照组Ａ分别为４０例、１２例和８例；对　照组Ｂ分别为４５例、ｌ０例和５例；对照　组Ｃ分别为３１例、１７例和１２例；观察　拉玛泽呼吸减痛法也被称为心理预　产妇情绪稳定，从而保持良好的心理状　组宫颈柔软的例数多于其他３组，而水　防式的分娩准备法。是指从怀孕７个月　态，坦然地面对分娩。当宫口扩张２　ｃｍ　肿和痉挛例数均少于其他３组；４组差　开始一直到分娩，通过对神经肌肉控制、　时，宫缩规律、强度中等时间苯三酚的应　异有统计学意义（Ｚ２＝１７．０１６，Ｐ＜Ｏ．０１）。　产前体操及呼吸技巧训练的学习过程，　用可以有效解除或预防宫颈痉挛、水肿，　２．３　４组产妇产程时间、剖宫产率、产后　让产妇有效地在分娩时将注意力集中在　协调子宫收缩，从而促进宫颈迅速扩张，　出血、新生儿窒息比较　第一产程观察　对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛。　缩短第一产程。本文结果也显示观察组　组少于其他组（均Ｐ＜０．０１）；产后出血　让分娩疼痛减轻到人体所能忍受的范围　对疼痛耐受好于对照组Ａ、Ｂ、Ｃ，宫颈水　４组差异无统计学意义ｃＰ＞Ｏ．０５）：剖宫　内　。此法可消除产妇的恐惧心理，从而　肿、痉挛例数少于对照组Ａ、Ｂ、ｃ。本文　产率观察组少于其他３组，４组差异有统　减轻焦虑，改善大脑皮质下中枢的调控　结果还显示第一产程时间观察组少于对　计学意义ｃＰ＜Ｏ．０１）；新生儿窒息发生率　作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，　照组Ａ、Ｂ、Ｃ，剖宫产率少于对照组Ａ、　差异无统计学意义ｃＰ＞Ｏ．０５）。见表１。　有利于胎头下降及宫口扩张和体力消耗　Ｂ、Ｃ。４组新生儿窒息和产后出血发生　３讨论　减少，促使分娩过程顺利进行，并让婴儿　率差异均无统计学意义（均Ｐ＞Ｏ．０５）。　顺利出生。　且拉玛泽呼吸的哈气运动有效弥补了间　间苯三酚是一种亲肌性解痉药，能　拉玛泽呼吸和间苯三酚的应用虽然　苯三酚可能导致产程过短引起软产道裂　直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑　得到广泛应用，但却各有明显缺陷。拉　伤的临床缺陷。　肌，且只作用于痉挛的平滑肌，对正常的　玛泽呼吸的缺点是对宫颈条件差的如宫　平滑肌只有极小的影响。在产程中可以　颈后位、质韧、水肿的产程影响效果一　参考文献：　有效解除宫颈痉挛、水肿，协调子宫收　般；间苯三酚的应用的缺陷是要在宫缩　【１】樊尚荣．分娩期妇女的心理卫生【Ｊ］．中国　缩，从而促进宫颈迅速扩张，缩短第一产　规律、强度中等宫口扩张２～３　ｃｍ基础　实用妇科与产科杂志，２００５，１５（１）：６－７．　程，对子宫生理性收缩的节律和强度无　上使用才有良好的效果。有时候会导致　【２】李仲廉，安建雄，倪家疆，等．临床疼痛治　影响。问苯三酚松弛宫颈平滑肌对分娩　过短的产程，软产道未充分扩张就娩出　疗学Ｄ川．天津：天津科学出版社，２００３：３７８．　期间的疼痛有很好的缓解效果。与其他　胎儿，造成严重的软产道裂伤。　［３３】　郝焰，翟桂荣，段爱红．间苯三酚在产妇自　平滑肌解痉药相比，间苯三酚无抗胆碱　然分娩中的临床应用【Ｊ］．中华妇产科杂　间苯三酚联合拉玛泽呼吸弥补了两　作用，在解除平滑肌痉挛的同时，它不会　志，２００４，３９（９）：６０６－６０８．　者单独应用的不足。间苯三酚联合拉玛　产生一系列抗胆碱作用０　，更重要的是问　【４】汤光，李大魁．现代临床药物学【Ｍ】．北京：　泽呼吸系产妇在临产开始即可将注意力　化学工业出版社，２００３：６３５．６３６．　苯三酚不会引起低血压、心率加快、心律　集中在自己的呼吸控制，在产程的不同　【５】５　路敏，李万香．拉玛泽无痛分娩法在临床　失常等症状，对心血管功能影响极小，其　时期，运用不同的呼吸技巧，从而转移对　中的应用和效果评价【Ｊ】．新乡医学院学　血药浓度半衰期约为１５　ｍｉｎ，给药后４　ｈ　疼痛的感受，降低分娩时的产痛及精神　报，２００７，２４（４）：４０１－４０２．　内血药浓度降低很快，随后缓慢降低　，　上的痛苦，减轻产妇的畏惧、紧张心理使　收稿日期：２０１２—１２－２９　故对孕妇及胎儿是安全的。　（本文编辑：姜晓庆）　（上接第２６１页）　Ｇａｓｒｔｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００２，３７（７）：８５６・８６２．　２０１０，４２（４）：３００—３０５．　或ＥＳＥ的方法多可将肿瘤一次性完整切　【２】Ｋａｒａｃａ　Ｃ，Ｔｕｒｎｅｒ　ＢＧ，Ｃｉｚｑｉｎｅｒ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．　［４】周平红．消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下　除，是一种安全、有效的诊断、治疗手段。　Ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ＥＵＳ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　挖除术［Ｍ】／／姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥　ｓｍａｌｌ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｓｕｂｅｐｉｈｔｅｌｉａｌ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｇａｓ－　离术．上海：复旦大学出版社，２０ｏ９，２７２－２８２．　参考文献：　ｒｔｏｉｎｔｅ￣Ｅｎｄｏｓｃ，２０１０，７１（４）：７２２－７２７．　［５】戈之铮，李晓波．重视并开展内镜黏膜下　【３】Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　［１】ｇｏｓｃｈＬＫａｐｆｅｒＢ，ＷｉｌｌＵ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｃｕ．　剥离术的规范化操作【Ｊ］．胃肠病学，２００８，　ｕｌｒｔａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ　ｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　１３（８）：４４９－４５１．　ｒａｃｙ　ｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｌｒｔａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｕｐ—　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｕｐｐｅｒ　ｇａｓａ－ｏｉｎ－　ｐｅｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ａ　收稿日期：２０１２．１１．Ｏ６　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｃａｎｄ　Ｊ　ｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，　（本文编辑：姜晓庆）