临床研究
赵宁;雷勇;李桂芬;王泳明
【摘 要】目的 探讨腹腔镜子宫全切术后应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成的临床意义.方法 选取行腹腔镜子宫全切100例患者为研究对象,根据发生深静脉血栓(DVT)的风险程度分成观察高、中、低危组,再将每组随机分配到观察组(50例)和对照组(50例),A组术后24 h使用低分子肝素钙(澳思达)4 100 U皮下注射,1次/d,连用5 d,对照组术后不给予抗凝药物预防.结果 观察组下肢深静脉血栓的患肢发生率为0(0/50),对照组为8%(4/50),观察组明显低于对照组(P<0.05).结论 腹腔镜子宫全切术后的患者应用低分子肝素钙可以明显减少术后下肢深静脉血栓的发生.妇科腹腔镜子宫切除术后应用抗凝药物对预防下肢深静脉血栓有显著的临床意义. 【期刊名称】《河北医药》 【年(卷),期】2012(034)017 【总页数】2页(P2616-2617)
【关键词】腹腔镜;深静脉血栓;子宫全切;预防 【作 者】赵宁;雷勇;李桂芬;王泳明
【作者单位】053000,河北省衡水市,哈励逊国际和平医院妇科;053000,河北省衡水市,哈励逊国际和平医院妇科;053000,河北省衡水市,哈励逊国际和平医院妇科;053000,河北省衡水市,哈励逊国际和平医院妇科 【正文语种】中 文
【中图分类】R713.192
下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)形成是妇科术后近期常见的并发症之一，可引起血栓后综合征和肺栓塞
(pulmonaryembolism，PE)等严重并发症，严重影响患者术后生活质量，国外文献报道其发生率高达11%～29%，国内文献报道0.13%～6.78%［1］。近年来随着腹腔镜技术的飞速发展，妇科绝大多数手术均可于腹腔镜下完成，而腹腔镜手术时特殊的体位(膀胱截石位)及术中建立人工气腹时所致腹腔内压力增加出现的压迫作用使下肢静脉回流受阻，血流速度减慢，即而出现下肢静脉淤滞，血管内皮损伤，增加血小板的粘附和释放，使血液处于高凝状态，从而使LDVT的形成危险性增加。因此，我们对腹腔镜子宫切除术后的患者应用抗凝药物对预防下肢深静脉血栓形成进行临床观察，从而探讨术后抗凝药用于妇科腹腔镜子宫切除术的临床价值。报告如下。
1.1 一般资料 选择2010年6月至2011年6月我院妇科行腹腔镜子宫全切100例患者为研究对象，年龄40～75岁，平均年龄(47.75±5.15)岁。所有患者住院天数＞7 d，意识清醒，无语言沟通障碍，手术均采用全身麻醉(全麻)，术后均不使用止血药物。首先，将患者根据其发生深静脉血栓(DVT)的风险程度分成高、中、低危组，危险因素分级按以下标准:低危组:年龄＜40岁，无血栓危险因素;中危组:年龄＜40岁，接受过雌激素治疗;或年龄40～60岁，无血栓危险因素;高危组:年龄40～60岁，有血栓危险因素(既往有静脉血栓栓塞病史、遗传性高凝状态、血栓形成倾向);或年龄＞60岁。再将每组研究对象按组别随机分配到观察组和对照组，每组50例，观察组术后48 h使用低分子肝素钙(澳思达)4 100 U皮下注射，1次/d，连用5 d，对照组术后不应用任何抗凝药物。
1.2 方法 观察组于术后24 h开始使用低分子肝素钙，每晚4 100 U，皮下注射，1次/d，连续5 d，用药期间每2天监测血小板计数1次及ATPP值。对照组不应
用任何抗凝药物。此外2组患者均术后第2～3天开始下地活动，并采用综合性治疗，包括原发疾病的治疗及常规抗感染、补液等治疗。2组年龄、体重指数、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
1.3 安全性观察 用药期间观察患者生命体征，有无过敏反应及其他不适症状，用药前后均行肝、肾功能、电解质和血常规检查，必要时随时复查。
2.1 患者LDVT的患肢发生比较 2组分别采用两种方法治疗5 d后，观察并随访2周统计深静脉血栓发生情况比较，术后给予低分子肝素钙抗凝对减少患者深静脉血栓的发生差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
2.2 对照组出现深静脉血栓的情况比较 对照组中血栓形成情况低危组与中、高危组深静脉血栓的发生差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
2.3 血栓预防性治疗不良反应比较 观察组仅2例术后阴道残端出现少量出血，无手术切口出血及出血倾向发生。对照组仅1例术后阴道残端出现少量出血，观察组人均引流管总引流量约(141±19)ml，对照组人均引流管总引流量约(135±14) ml，2组比较阴道残端出血及引流量差异无统计学意义(P＞0.05)。
3.1 腹腔镜子宫全切术后血栓形成的危险因素 静脉血流瘀滞、血液高凝状态、静脉血管壁损伤是19世纪中期Vichow提出的静脉血栓形成的三大经典因素，其中以前两者为主，但血栓的形成与许多因素有关。腹腔镜属于微创手术，一直以创伤小，术后患者下地活动早，术后恢复快等优势受到妇科医师的青睐，但腹腔镜手术时特殊的体位(头低位、膀胱截石位)、麻醉因素及气腹的建立均可使血流减慢:特殊的体位及术中建立人工气腹时所致腹腔内压力增加出现的压迫作用使下肢静脉回流受阻，血流速度减慢，致使血流瘀滞，黄筱竑等［4］曾采用脉冲多普勒技术发现气腹状态下可导致股静脉直径增大，血流速度减慢;术中麻醉时患者下肢肌肉处于松弛状态，使下肢静脉回流血量明显减少，血流瘀滞［5］。静脉回流受阻，静脉内压力增高，可导致血管内皮损伤，从而诱发凝血，使LDVT的形成危险性增加。
Vecchio等［6］对腹腔镜术后凝血功能进行研究，认为腹腔镜手术能诱导凝血活性，使血小板活化，从而使血液处于高凝状态，从而诱发血栓形成。
3.2 腹腔镜子宫全切术后LDVT的预防 由于下肢静脉血栓严重影响患者康复，延长住院时间及患者负担加重，并可能并发肺栓塞而危及生命，必要的预防尤为重要。Patel等［7］曾报道腹腔镜胆囊切除术后DVT的发病率高达55%。临床对此产生极大关注，我国目前没有关于妇科手术后LDVT预防的相关指南，但妇科医师已意识到妇科手术后 LDVT预防的重要性［8］。
单纯物理、机械性的预防措施仅适用于低危患者或高危患者的辅助治疗，效果低于抗凝治疗，美国胸科医师学会(Americon College of Chest Physicians，ACCP)预防术后血栓形成指南推荐抗凝药物常规用于外科较大手术［9］。目前临床上主要应用于抗凝的药物以低分子肝素、低剂量肝素、华法林为主。但因华法林起效慢，不太适宜术后预防性用药。最早应用于临床的术后抗凝药为低剂量肝素，该药价格低廉，效果良好，但相比较而言引起血小板减少综合征的几率高于低分子肝素［10］，我们采用的是低分子肝素钙，低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药物，抗因子Ⅹa活性与抗因子Ⅱa活性比值高，故而抗凝效果强，其毒副作用远远小于肝素。低分子肝素钙的特点是有更好的生物学效应，半衰期长，抗凝效果更具有可预测性，因此使用方便。
本研究中4例LDVT患者均发生于对照组中，其中2例发生于中危组，2例发生于高危组。结果表明，术后应用低分子肝素钙，尤其对于中、高危患者，可使LDVT的发生率明显下降，且无切口出血、盆腔引流量增加等并发症的发生，能明显提高患者术后生活质量。尽管本研究样本数尚不够多，但仍可在一定程度上证实低分子肝素钙在预防腹腔镜子宫全切术后LDVT的形成方面的安全性和有效性，值得临床推广应用。
1 郭海雁，王庆一，黄春建.开腹及腹腔镜下全子宫切除术后并发下肢深静脉血栓
形成的临床分析.中国妇幼保健，2008，23:1736-1737.
2 徐丽，李宝森，刘永升.预防子宫全切术后下肢深静脉血栓形成的研究.天津医药，2002，30:662-664.
3 刘建华.小剂量尿激酶治疗下肢深静血栓形成30例疗效观察.临床误诊误治，2010，23:627.
4 黄筱竑，张彤华.妇科良性病变腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成临床分析.浙江中西医结合杂志，2011，21:408-410.
5 张骁，张国志.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成机制及预防.中国煤炭工业医学杂志，2008，11:134-136.
6 Vecchio R，Cacciola E，Martino M，et al.Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17:428-433.
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8 刘玉珍，张振宇.妇科手术后下肢静脉血栓形成的临床研究册.中华妇产科杂志，2006，41:107-110.
9 蒋永红.低分子肝素用于预防妇科手术血栓形成的临床研究.中国医药导报，2010，7:24-26.
10 吴庆华.盆腔和腹部手术后抗凝药物的应用.中华外科志，2006，44:1297-1299. 1.4 LDVT的诊断方法及标准 患者术后出现LDVT形成的临床症状或体征(下肢腓肠肌压痛、肿胀，下肢周径增大，Homants征阳性)。患者于术前1 d常规行双下肢静脉超声检查，术后对患者进行密切观察，出现下肢静脉血栓形成的临床症状或体征者随时行双下肢静脉超声检查，无症状者术后第5天进行双下肢静脉超声检
查。超声提示下肢静脉内无彩色血流信号及频谱信号，探头压迫所探查的静脉管腔不能压瘪或部分压瘪者及于静脉管腔内探及血栓回声可确诊血栓存在［2，3］。 1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 【相关文献】
1 郭海雁，王庆一，黄春建.开腹及腹腔镜下全子宫切除术后并发下肢深静脉血栓形成的临床分析.中国妇幼保健，2008，23:1736-1737.
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3 刘建华.小剂量尿激酶治疗下肢深静血栓形成30例疗效观察.临床误诊误治，2010，23:627. 4 黄筱竑，张彤华.妇科良性病变腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成临床分析.浙江中西医结合杂志，2011，21:408-410.
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6 Vecchio R，Cacciola E，Martino M，et al.Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17:428-433. 7 Patel MI，Hardman DT，Nicholls D，et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy.Med J Aust 1996，164: 652-654.
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