肾内科
系统 一、肾小球疾病 二、肾小管间质肾病 三、尿路感染* 四、肾衰竭*
第一节 肾小球疾病——急进性肾小球肾炎
分型 特点 Ⅰ型 抗肾小球基底膜型（GBM） Ⅱ型 免疫复合物型 循环免疫复合物 原位免疫复合物 颗粒样沉积 Ⅲ型 非免疫复合物型 肾微血管炎 无荧光 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 单元 1.原发性肾小球疾病 2.继发性肾小球疾病 急性间质性肾炎 1.肾盂肾炎 2.急性膀胱炎 1.急性肾衰竭 2.慢性肾衰竭 知识点名称（细目/节） （1）急进性肾小球肾炎* （2）肾病综合征* 糖尿病肾病* 药物过敏性急性间质性肾炎* （1）急性肾盂肾炎 （2）慢性肾盂肾炎 急性肾小管坏死 免疫机制 原位免疫复合物 免疫荧光 线条样沉积 治疗
病理 症状 例题
血浆置换 糖皮质激素+环磷酰胺 替代疗法（急性肾衰者）、肾移植（病情静止半年后） 新月体：肾小囊内壁层细胞增生+纤维蛋白沉积 50%的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上） 急性肾炎综合征+急性肾衰（少尿无尿） 辅助检查 肾穿刺活检确诊B超双肾增大 男，56岁。间断发热1个月，进行性少尿、咯血10天，查体：BP165/100mmHg，双肺听诊可闻及湿罗音，双下肢水肿。尿常规：蛋白（++）。尿沉渣镜检：RBC40～50HP。血肌酐455μmmol/L，血尿素18.5mmol/L，ANA（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（+）。B超示双肾增大。该患者肾脏最可能的病理特征是 A.肾小球纤维化、玻璃样变 B.新月体形成
C.弥漫性GBM增厚，钉突形成 D.系膜局灶性节段性增宽或弥漫性增宽 E.系膜局灶性节段性硬化、玻璃样变 『正确答案』B
第一节 肾小球疾病——肾病综合征
继发型肾病综合征的常见原因及特点
皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便 过敏性紫癜肾炎 4周后血尿、蛋白尿 肾活检IgA沉积为主 发热、皮肤损害、关节痛 儿童、青少年 系统性红斑狼疮性肾炎 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体 补体C3降低 肾活检免疫荧光“满堂亮” 乙肝病毒相关肾炎
继发型肾病综合征的常见原因及特点 糖尿病10年以上 糖尿病肾病 水肿、蛋白尿，从微量逐渐发展到大量 糖尿病病史及糖尿病视网膜病变 中老年 肾活检肾内淀粉样物质沉积（刚果红染色砖红色） 肾淀粉样变性 继发于慢性化脓性感染性疾病 结核、恶性肿瘤、自身免疫疾病 骨髓瘤性肾病
糖皮质激素的应用 1.开始用量要足：常用药物泼尼松1mg/（kg·d），常用量每日40～60mg清晨顿服。 原则 2.足量用药时间要够长：一般为6～8周，必要时可延长到12周 3.缓慢减药：每2周减药1次，每次减少原用药量的10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每次减少半片即2.5mg 治疗后反应 1.激素敏感：用药8～12周内NS缓解。 2.激素依赖：足量激素治疗缓解，激素减药时或停激素后2周内复发。 3.激素抵抗：足量激素治疗无效。 骨痛、血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带 尿本周蛋白阳性 乙肝+肾炎表现 肾活检有乙肝病毒抗原沉积 感染（一般细菌和结核杆菌）、类固醇性糖尿病、骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）、副作用 肥胖、高血压
常用免疫抑制剂及其他治疗 细胞毒药物：环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥 环孢素、吗替麦考酚酯 一般及对症治疗：限盐饮食（1-3g/d）、蛋白质每日每公斤体重1g优质蛋白
并发症的防治 感染 血栓及栓塞 急性肾损伤 选用无肾毒性的抗生素 血浆白蛋白低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗 ①袢利尿剂 ②血液透析 ③原发病治疗
④碱化尿液 蛋白尿——ACEI或ARB 蛋白质及代谢紊乱 增加肝脏白蛋白合成——黄芪 降胆固醇——他汀类 降甘油三酯——氯贝丁酯类 例题
关于肾病综合征治疗中激素应用说法错误的是 A.起始足量，泼尼松1mg/（kg·d） B.足量应用8～12周
C.缓慢减量，每1～2周减少原用量的10% D.应用3个月时加用细胞毒药物
E.长期维持，以最小剂量10mg/d再维持半年左右 『正确答案』D
第二节 糖尿病肾病
一、临床表现 Ⅰ期 临床无肾病表现，GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大 Ⅱ期 持续微量白蛋白尿，肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽 有明显的临床表现， 蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排出率>200mg/24h，蛋白尿>500mg/24h） Ⅲ期 GFR开始下降，但血肌酐正常 肾脏病理出现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等 Ⅳ期 大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症
二、治疗 饮食治疗 优质低蛋白饮食 控制血糖 糖化血红蛋白<7% 控制血压 血压≤130/80mmHg 总胆固醇＜4.5mmol/L，LDL＜2.5mmol/L，TG＜1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞调脂治疗 1.1mol/L 降胆固醇：他汀类 降甘油三酯：贝特类 并发症治疗 透析和移植 例题
女性，65岁。进食海鲜后腹痛、腹泻，并自觉双下肢关节痛，既往糖尿病病史2年，2年前血糖正常。查体：BP145/100mmHg，双下肢皮肤较多出血点，呈对称性分布，颜面及双下肢水肿。实验室检查尿常规示：尿蛋白（＋＋＋），红细胞20~30个/HP，肾功能正常。最可能的诊断是
避免使用肾毒性药物 GFR＜15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压
A.狼疮肾炎 B.紫癜性肾炎 D.糖尿病肾病 C.肾病综合征 E.骨髓瘤肾病 『正确答案』B
第三节 急性药物过敏性间质性肾炎
近期用药史 药物过敏表现（皮疹、发热及外周血嗜酸性粒细胞增多）， 诊断 无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿 肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭 肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿 停用致敏药物 治疗 糖皮质激素（泼尼松每日30～40mg，病情好转后逐渐减量，共服2～3个月 透析治疗
第四节 急性肾盂肾炎
感染途径 上行感染——最常见 少见：血行感染、淋巴管感染 最多见——革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌） 常见致病菌 伴尿路结石——变形杆菌 尿路器械检查后——铜绿假单胞菌 血源性尿感染——金黄色葡萄球菌 临床表现
清洁中段尿细菌培养：≥10/ml，称为真性菌尿 耻骨上膀胱穿刺尿培养（最可靠）：有细菌生长，即为真性菌尿 假阳性：①标本被污染； ②尿标本在室温下存放超过1小时； ③检验技术错误等 尿培养与菌落计数意义 假阴性： ①近7天内使用过抗生素； ②尿液在膀胱内停留时间不足6小时； ③消毒药混入尿标本内； ④饮水过多，尿液被稀释； ⑤感染灶排菌呈间歇性等
临床表现：上尿路感染有发热、腰痛、肋脊角压痛叩痛 下尿路膀胱刺激征明显，不伴发热、腰痛 上、下尿路感染的鉴别 实验室检查：以下提示上尿路感染 （1）膀胱冲洗后尿培养阳性。 （2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。 5发热、腰痛、肋脊角叩痛、尿路刺激征
（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。 （4）尿渗透压降低。
①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药 用药原则 ②抗生素在尿和肾内的浓度要高 ③选用肾毒性小，副作用少的抗生素 ④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用抗生素的应用原则 病情较轻者 药 ⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间 门诊口服药物治疗，疗程10～14天 喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类 需住院治疗，应静脉给药 严重感染全身热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无中毒症状明显好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周 者
第五节 慢性肾盂肾炎
有诱因 诊断标准 反复发作 尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病病人或应用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周围炎症 病程超过半年 ①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者； 临床症状与②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等； 辅助检查
水肿、血尿、蛋白尿、高血压 慢性肾小球肾炎 尿道综合征 鉴别诊断 肾结核 肾功能进行性下降 B超双肾对称性缩小 无真性细菌尿 慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效， 尿沉渣可找到抗酸杆菌 尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性 IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现 去除诱因 治疗
第六节 急性膀胱炎
两种抗生素联合使用2～4周，仍有复发，换用其他2种，轮换应用2～4个月 症状不明显，尿菌阳性，低剂量抑菌法，半年到1年 ③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等 用药后症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性可视为治愈
临床表现 尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛 （1）单剂量疗法 常用磺胺甲基异（噁）唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服（简称STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，一次顿服 治疗 （2）短疗程疗法 目前更推荐此法，可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天 对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程 复查 例题
女，30岁。寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞2～5个/HP、白细胞10～15个/HP，诊断应首先考虑 A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.急性肾小球肾炎 D.肾结核 E.肾结石 『正确答案』B
（1～3题共用题干）
患者女，33岁。尿频、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小时就诊，尿常规：WBC 200个/HP，RBC 150个/HP，尿红细胞畸形率20%。 1.该患者最可能的诊断是 A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.慢性肾盂肾炎 D.肾小球肾炎 E.急性间质性肾炎 『正确答案』A
2.尿细菌培养结果回报为阴性，可能的原因为 A.尿液在膀胱停留时间小于4小时 B.留标本前已经应用抗生素 C.消毒液混入尿标本
D.L型细菌、厌氧菌或结核分枝杆菌感染 E.以上均可能 『正确答案』E
3.积极抗感染治疗后，如何判断临床治愈 A.症状消失 B.尿常规正常
C.症状消失且尿常规正常
停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗
D.症状消失且尿常规正常，停药后3天复查尿常规正常
E.症状消失且尿常规正常，停药后7天复查尿常规及尿细菌培养均正常 『正确答案』E
第七节 急性肾衰
急性肾衰AFR 肾前性 肾脏低灌注： 有效血容量减少 病因 心输出量减少 外周动脉扩张 肾脏血管收缩
起始期 未发生明显肾实质损伤 1.AKI的全身症状 （1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出血 临床表现 （2）呼吸系统：急性肺水肿 维持期（少尿期） （3）循环系统症状：高血压、心力衰竭、心律失常及心肌病变 （4）神经系统：意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状 （5）血液系统症状：出血倾向及轻度贫血现象 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱 ①代谢性酸中毒；②高钾血症；③低钠血症 恢复期
病因诊断 肾前性 尿比重＞1.020 鉴别 尿渗透压＞500mmol/L 尿钠＜20mmol/L 肾衰指数＜1 诊断标准 或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值， 或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间≥6小时。 B超肾脏缩小，考虑慢性肾衰，增大考虑AKI 定位诊断 指甲肌酐升高提示CRF
1.尽早纠正可逆的病因 扩容，抗休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路梗阻时，应及时采取措施去除梗阻 治2.维持体液平衡 每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量 3.饮食和营养 每日所需能量为35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的疗 摄入量应限制为0.8g/（kg·d），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽 4.高钾血症 血钾超过6.5mmol/L， 急性肾小管坏死 ＜1.010 ＜350mmol/L ＞40mmol/L ＞1 尿量增多，逐渐恢复 急性肾小管坏死（ATN） 肾缺血或肾毒性物质 尿路梗阻 肾性 肾后性 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）
①钙剂：10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉缓慢注射； ②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴； ③50%葡萄糖溶液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射； ④口服聚磺苯乙烯15～30g，每日3次 以上措施无效，透析是最有效的治疗 5.代谢性酸中毒 HC03低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析 6.感染 尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量 7.透析指征 （1）无尿或少尿超过2天 （2）血清肌酐（SCr）＞442μmol/L（5mg/dl） （3）血清尿素氮（BUN）＞21mmol/L（60mg/dl） （4）二氧化碳结合力（CO2CP）＜13mmol/L （5）血清钾＞6.5mmol/L （6）有肺水肿或脑水肿先兆 （7）尿毒症症状极重，通过透析才能维持生命者
男，35岁。发热、咳黄痰10天，水肿伴恶心、呕吐、呼吸困难1周，1天前突发抽搐、昏迷。既往IgA肾病5年。查体：BP 180/110mmHg，贫血貌，深大呼吸，双中下肺野闻及湿啰音，心率120次/分。双下肢水肿Hb 68g/L，Scr 1325μmol/L。 1.患者意识障碍最可能的原因是 A.高血压脑病 B.低钙血症 C.尿毒症脑病 D.贫血 E.脑血管病 『正确答案』C
2.当前最有效的治疗措施是 A.血液透析 B.大剂量利尿剂 C.输血 D.降压 E.抗感染 『正确答案』A
第八节 慢性肾衰
慢性肾衰概（CRF） 念 慢性肾脏病（CKD） 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常； -
或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月
慢性肾脏病分期及建议
分期 1 2 3a 3b 4 5 特征 GFR[ml/（min·1.73m）] 防治目标 CKD诊治：缓解症状；保护肾功能 评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险 延缓CKD进展；评估、治疗并发症 综合治疗；透析前准备 如出现尿毒症，需及时替代治疗 2GFR正常或升高 90≥ GFR轻度降低 GFR轻到中度降低 GFR中到重度降低 GFR重度降低 终末期肾病 60～89 45～59 30～44 15～29 ＜15或透析 慢性肾脏病：CKD1～5期 慢性肾衰竭：CKD4～5期
水电解质代谢紊高氯、高钾、代酸、低钠 乱 代谢紊乱 心血管 呼吸 胃肠道 慢性肾衰临床表现 血液 低钙、高磷、高镁（晚期） 氮质血症、糖耐量减低、低血糖、高脂血症 心衰（钠水潴留、肾素增高）——最常见死因 尿毒症性心肌病、心包炎（透析缓解）、冠心病 尿毒症肺水肿 X线——蝴蝶翼征（利尿、透析可改善） 恶心、呕吐、食欲不振、口腔氨味——最早症状 贫血（促红细胞生成素EPO减少—肾性贫血，正细胞正色素性） 出血倾向 神经肌肉系统 尿毒症脑病：意识障碍、嗜睡、昏迷、抽搐 下肢远端对称性感觉障碍：不安腿 1，25（OH）2D3减少、EPO减少，肾素增多 内分泌 继发性甲状旁腺功能亢进 泌乳素增高 胰岛素抵抗、糖耐量异常 骨骼
控制血压＜130/80mmHg,ACEI/ARB 早期防治 控制血糖：空腹5.0～7.2mmol/L,糖化血红蛋白＜7% 控制蛋白尿：＜0.5g/24h 低钠、低磷饮食：磷＜600mg/d，氯化钠＜3g/d 非透析疗法 营养治疗 优质低蛋白饮食：每日蛋白质宜0.8～0.6g/kg 摄入足够热量30～35kcal/（kg·d） 药物治疗 肾性贫血——EPO 肾性骨病
肾性骨病：补充维生素A、维生素D3、口服碳酸钙、醋酸钙 肌酐清除率＜15ml/min， 肾脏替代治疗 肺水肿、顽固性高血压、心包炎、恶心呕吐、尿毒症脑病 神经病变
女，63岁。夜尿增多伴有血压升高两年，乏力纳差一个月，既往间断服用龙胆泻肝丸多年。查体：血压150/90mmHg，双下肢无水肿，实验室检查：Hb 82g/L，尿常规：RBC（-）、尿蛋白（+），放射性核素肾动态显像提示左肾GFR 10.2ml/min，右肾GFR 11.5ml/min。该患者分期 A.慢性肾脏病1期 B.2期 C.3期 D.4期 E.5期 『正确答案』D
（1～3题共用题干）男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重，伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170/110mmHg，皮肤黏膜苍白，Hb 65g/L，PLT 148×10/L，尿蛋白（+++），尿红细胞3～5个/HP，BUN 38mmol/L，Scr 887μmol/L，Ccr 10ml/min，肾脏B超左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm×4.4cm×4.1cm，双肾皮质变薄。 1.该患者诊断可能为 A.急性肾衰竭
B.慢性肾衰竭氮质血症期 C.慢性肾衰竭尿毒症期 D.轻度高血压脑病 E.急进性肾小球肾炎 『正确答案』C
2.该患者不可能出现的电解质和酸碱平衡失调是 A.低钙血症 B.高镁血症 C.低钠血症 D.低镁血症 E.代谢性酸中毒 『正确答案』D
3.该患者最佳的治疗措施是 A.纠正贫血 B.控制高血压 C.积极止血 D.胃肠透析 E.血液净化 『正确答案』E
女，25岁。乏力3个月。查体：BP 170/105mmHg。化验检查：Hb 84g/L。尿常规：蛋白（＋＋），颗粒管型2～3/低倍视野。血BUN 12.3mmol/L，Scr 276.8μmol/L。对该患者不应该采取的措施是
9
A.低磷饮食 B.控制血压 C.根据尿量适当限水 D.高蛋白饮食 E.低钠饮食 『正确答案』D
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容