姓名 本 人 情 况 家 庭 经 济 情 况 学号 身份证号码 学生宿舍 性别 民族 出生 年月 / 农村信用合作社银行存折账号 移动电话/短号 系 专业 班 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 A、城镇 B、农村 人均月收入 与本人关系 班意见： 签名： 年 月 日 学校审核意见： 年 月 日 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 申请理由（30字左右）： 申请人签名： 年 月 日 系审核意见： （公章） 签名： 年 月 日
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