No: 被评估人 年龄 住址 民族 监护人 联系方式 评估类别 □入院评估 序号 □例行评估 自己完全可以做 □即时评估 自己完全不能做 项目 有些困难 需要帮助 ○ 1 定时上厕所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 行走 ○ ○ 3 洗澡 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 穿衣 梳头、刷牙 ○ ○ 5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 进食 ○ ○ 7 听觉 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8 视力 ○ ○ 9 服药 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10 洗衣 语言能力 ○ ○ 11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 12 购物 使用公共车辆 ○ ○ 13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 14 打电话 ○ ○ 15 处理自己的钱财 ○ ○ ○ 16 病疾 评估结论： □自理 日期: □半自理(介助） □全护理（介护） □特级护理 评估人： 备注：
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