腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的应用体会附30例报道

浙江创伤外科２０１０年２月第ｌ５卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１　・２５・　・诊治分析・　腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术　的应用体会附３Ｏ例报道　黄定蒙　陈瑞海李祖能　ｎｓｌｏｗ孔处放置硅胶管自右侧　随着腹腔镜技术的日趋成熟，设备　径０．８　１．８ｃｍ．平均１．３ｃｍ；胆总管直径　漏．于Ｗｉ０～２．２ｃｍ。　器械的不断完善，在腹腔镜胆囊切除术　１．穿刺孔引出。　２手术方法：采用全麻。首先常规“四　广泛开展的基础上。本院于２００６年１月　１．至２００８年９月开展腹腔镜联合纤维胆　孔法”行腹腔镜胆囊切除术。根据解剖标　２道镜胆总管切开取石术３０例，疗效满　志辨认胆总管，在距十二指肠上缘１～　意。现报道如下。　结果　手术均全部成功，手术时间６０～１７０　２．５ｃｍ处用胆管刀或细针电凝钩在胆总　分钟，平均９５．６＿＋１９．５分钟；术中出血量　管前壁纵行切开胆总管，长Ｏ．５～１．０ｃｍ。　７０　３８０ｍ１．平均１８０．４＿＋２９．５ｍｌ；术后肠功　１资料和方法　８＋９．７　根据具体情况可适当延长胆总管切口，　能恢复时间２４—７２小时，平均３７．术后住院天数７—１５天，平均１０．７±　１．１一般资料：本组３０例胆总管结石　如结石位于切口附近．可用弯分离钳在　小时：８天。术后发生皮下气肿５例，未予处　患者．术前均行Ｂ超或ＣＴ检查明确诊　胆管切口上下端外面向切口推压直接取　１．术后发生胆漏２例，经引　断．其中２３例合并胆囊结石，７例合并　出放人收集袋内。结石离切口较远，用纤　理后自行吸收：未发现胆总　肝内外胆管结石。其中男１９例，女¨　维胆管镜探查取石，将胆管镜从剑突下　流后自愈。随访１～３２个月，例：年龄２９～７８岁，平均５４．４＋９．４岁。病　套管经转换套管放人腹腔，经胆总管切　管狭窄等远期并发症，复查Ｂ超或ＣＴ　　未见胆总管结石残留或复发。　程１月～２年．平均４．２月：胆总管结石直　口放人胆管内，发现结石后用网篮取石，用胆道镜检查左右肝管，发现结石后取　作者单位：３２５８００苍南，浙江省苍南县　出。用５—０可吸收无损伤缝合线行胆总　３讨论　第三人民医院　管Ｉ期缝合或置人Ｔ管引流，检查无胆　胆总管结石占胆囊结石发病率的　再更换体位，　骨折，或横行合并后壁骨折，适合采用　髂腹股沟人路，固定前柱，—Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路固定后柱；　Ｋｏｃｈｅｒ—Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路，切ＶＩ起于髂后　采用ＫｏｃｈｅｒＡｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅ—　ｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍａｎａｇｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　上棘．经大转子的顶点向远侧延伸至大　若后柱移位明显，可先固定后柱，再更换　腿外侧。该手术人路的优点是解剖比较　体位固定前柱。　ｗｉｔｈｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．　Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，１９９６，７８Ａ：１６３２—　１６４５．　简单．且易充分显露髋臼后壁，后柱骨　髋臼骨折术后并发症较多，常见的　折：缺点是术中易损伤坐骨神经，臀上血　有神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎　　。本组病例中有１例发生术后异位　管及神经，术后易发生异位骨化。对于前　等［２孙俊英，唐天驷，董天华，等．移位复杂型　髋臼骨折的手术治疗［Ｊ］．中华骨科杂　志，２００２，２２（５）：３００－３０３．　柱，前壁骨折，以及前柱或前壁合并后半　骨化。术后３月复诊时明显感觉患侧髋　横形骨折，可采用髂腹股沟入路，切口起　关节疼痛，功能障碍，ｘ线检查显示髋臼　于前２１３髂嵴，沿髂前上棘，腹股沟韧　附近软组织中有骨化现象。文献报道．异　３郑松，龚遂良，徐荣明，等．移位髋臼骨折　手术治疗的探讨［Ｊ］．浙江创伤外科，　２０ｏ５．１０（４）：３１９—３２０．　带．止于耻骨联合上方两横指处。该人路　位骨化的发生率差别很大　］，发生率可　４徐来元，刘文军，欧阳斌，等．髋臼骨折的　的优点是切口与皮纹平行，手术疤痕小，　为３％一６９％，是因缺乏主要的分类标准。　手术治疗探讨［Ｊ］．浙江创伤外科，　术中不切开关节囊，手术创伤小，不损伤　发生异位骨化主要与骨折类型。损伤程　２００８，１３（２）：１４２－１４３．　有无合并颅脑损伤，以及手术入路有　５周富根．费自威．复杂髋臼骨折的手术治　臀肌．术后功能恢复快．几乎不发生异位　度．骨化．且易于髋臼上方髂骨部的骨折显　关，特别以延长的髂股入路发生率最高。　疗［Ｊ］．浙江创伤外科，２００８，１３（４）：３１ｌ一　３１２．　露固定，有利于髋臼的解剖复位。对于Ｔ　由于手术例数太少，难以作出准确的统　型或累及双柱的复杂髋臼骨折．单一切　计分析，还需不断积累病例。　口不能满意完成对侧柱的复位，而双切　６刘沂．骨盆与髋臼骨折［Ｍ］．上海：上海科　学技术出版社，２００４，２９８—２９９．　口可明显提高髋臼的复位质量。术中采　用飘浮体位；若前柱移位明显，则先采用　参考文献　１　Ｍａｔｔａ　ＪＭ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｅｔａｂｕｌｕｍ．　［收稿日期：２００９—０５—１９］　（编辑：李谷）　・２６・　浙江创伤外科２０１０年２月第１５卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０．Ｖｏ１．１５．Ｎ０．１　ｌ０％一２０％。腹腔镜胆囊切除术现已成为　都应置人Ｔ管引流，尽可能选用较粗的　过程中，动作要轻柔，要顺着胆总管的方　胆囊切除术的金标准．但无法解决胆总　Ｔ管以使日后形成的窦道短、粗、直，便　向进行，避免使用暴力或盲目钳夹，以免　管结石的问题。为了达到微创治疗的目　于纤维胆道镜检查、取石。若结石较多，　造成胆管创伤。　的，有的医院采用内镜括约肌切开后腹　不宜强求一次性取净结石，以免手术、麻　本组临床资料表明，腹腔镜联合纤　腔镜胆囊切除术．或腹腔镜胆囊切除术　醉时间过长。胆总管探查口的缝合要严　维胆道镜胆总管切开取石术是一种有　后内镜括约肌切开［】　。但内镜括约肌切　密，缝合后可经Ｔ管长臂注水以了解缝　效、安全的治疗胆总管结石的方法．可达　开亦有其局限性．如高位的盯胆管结石．　合是否满意，这样可以有效地减少胆漏的　到开腹手术同样的效果．且具有创伤小、　结石直径＞２ｃｍ，难以取　．易引起出血、　发生［　。腹腔镜胆总管切开探查取石术后　痛苦轻、康复快、住院时间短、术后并发　胰腺炎、胆管炎等并发症，以及乳头括约　无论是Ｉ期缝合还是置Ｔ管引流均需置　症少等优点，具有广泛的临床应用前景。　肌破坏导致胃肠液向胆道返流等．增加　腹腔引流．以避免腹腔积液感染的发生．　随着现代科学技术不断发展和腹腔镜技　了胆管结石的复发率　。此外，若腹腔镜　胆囊切除术后内镜括约肌切开取石失　败．还需二次开腹手术．增加了患者的痛　苦和治疗费用。而腹腔镜胆总管切开取　石术既可使Ｏｄｄｉ括约肌免遭破坏，又有　患者创伤小，痛苦轻、康复快、治疗效果　与传统手术相当的优点　。　３．１严格掌握腹腔镜下胆总管切开探　杏指征：多数外科医师公认，即使开腹手　术情况下．切开胆总管取石也往往比胆　囊切除术要闲难得多．加上腹腔镜联合　纤维胆道镜胆总管切开取白术受到许多　主客观条件限制，其难度可想而　。而腹　腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取百术　的治疗原则，所要达到的治疗效果与开　腹手术是一致的。因此．术者对腹腔镜联　合纤维胆道镜胆总管切开取石术的难度　要有足够的认识．选择符合适应征的胆　总管结石病人进行腹腔镜联合纤维胆道　镜胆总管切开取石术。笔者认为，手术适　应征为：①原发性、继发性的胆总管结　石，诊断明确，单纯胆总管结石伴或不伴　胆囊结石．胆总管略扩张者，近期内应无　严重的急性胆管炎发作．继发性胆总管　结石，以活动度大的较好；②Ｂ超、ＭＰＣＰ　及术中胆道造影不能排除胆总管结石．　尤其适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹　者；③胆总管结石合并胆道蛔虫症需要　手术治疗者。　３．２胆总管Ｉ期缝合或胆总管Ｔ管引　流的指征：如果胆管内结石数目在２～３　枚以内、顺利套取结石、未反复多次在胆　管内张网套石、胆管壁无明显炎症水肿　并经术中造影或纤维胆道镜检查确认无　残留结石以及括约肌功能正常、胆总管　下端通畅者可行胆总管Ｉ期缝合；否则　降低术后吸收热的发生率，同时还能观　察有无胆漏．即使有胆漏只要引流管通　畅．患者无腹部体征，也多可经保守治疗　后治愈　。本组有１２例行胆总管Ｉ期缝　合，余患者均放置Ｔ管引流。术后发生胆　漏２例，均为胆总管Ｉ期缝合术后患者．　予以腹腔引流后自愈。　３－３腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切　开取石手术要点：腹腔镜联合纤维胆道　镜胆总管切开取石手术足以传统开腹手　术探查为基础．其手术目的与开腹手术　基本相同　它既保护括约肌功能，符合生　理需要［６　３，术者除具有熟练的开腹治疗　胆道结石的绎验外．还要有熟练的腹腔　镜及纤维胆道镜操作技巧和熟练的腹腔　内缝合打结技术。这样才能实现手术创　伤小、并发症少、术后康复快、疗效高．充　分显示微创外科的优越性　］。手术过程　ｌｆ｜应注意以下几点：①切开的部位应选　择在胆囊管与肝总管汇合处的前壁，该　处壁较厚，牵引和缝合时不易撕裂．切开　时将胆囊管上提，助手向下牵压１　二指　肠球部，以保持适当张力，采用向上钩挑　的方式，以防切开对侧胆管壁；②如遇到　胆管壁上的　血影响操作时，尽量采用　小纱布压迫止血，不轻易使用电凝止血，　以免烧伤胆管。即使在胆总管旁使用电　凝止血时，电流要小，通电时间要短　；　③术中取石主要经剑突下戳孔进行，但　在取难取性结石时应注意顺势而为，调　整剑突下戳孑Ｌ，尽量上移紧靠肋弓，便于　取出胆总管下端结石，右肋缘下切口下　移至肋缘下３指，便于肝内胆管结石的　套取；④遇到较大结石或较固定的结石　时．可先用胆道刮勺或取石钳咬碎，松动　后再用套石篮取石。在使用硬器械取石　术不断提高，腹腔镜联合纤维胆道镜胆　总管切开取石术可在基层医院推广应　用　参考文献　Ｉ　Ｒｏｊａｓ　ＯＳ，Ａｒｉｚｐｅ　ＢＤ，Ｍａｒｉｎ　ＬＥ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎ－　ｓｃｙｓｔｉｃ　ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｈｏｌｅｄｏ—　ｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００３，７　（４）：４９２—４９６．　２赵普，莫耀良，唐传军，等．腹腔镜、胆道镜　联合治疗胆总管结石的临床研究［Ｊ］．腹　腔镜外科杂志，２００７，１２（４）：３２５—３２６．　３朱子宜，宋伟，陈永胜．腹腔镜配合胆道镜　治疗胆总管结石［Ｊ］．浙江创伤外科杂志，　２００６，１１（５）：４１１．　４陈小勋，黄顺荣，罗汉传，等．腹腔镜胆总　管探查术后一期缝合与置Ｔ管引流的比　较［Ｊ］．中国普通外科杂志，２００７，１６（７）：　６６６—６６８．　５赵普，莫耀良，唐传军，等．腹腔镜、胆道镜　联合治疗胆总管结石的临床研究［Ｊ］．腹腔　镜外科杂志，２００７，１２（４）：３２５—３２６．　６　Ｈｏｃｈｂｅｒｇｅｒ　Ｊ，Ｔｘ　Ｓ，Ｍａｉｓｓ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｎａｇｅ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ　［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｅｎｄｏｓｃ　Ｃｌｉｎ　Ｎ　Ａｍ，　２００３，１３（４）：６２３．　７刘纲．王晓琳．腹腔镜联合纤维胆道镜胆　总管切开取石１０例［Ｊ］．实用医学杂志，　２０ｏ６，２２（１０）：１１５４—１１５５．　８胡三元．腹腔镜胆总管切开取石术的并发　症及其防治［Ｊ］．医师进修杂志（外科版），　２００４，２７（７）：７—９．　［收稿日期：２００９—０４—０４］　（编辑：李谷）