浅议我市医保病种和ICD10编码的对照关系

现代医院管理２００９年４月第２期总第２９期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｎｏ．２　Ａｐｒ．２００９（ＳＮ．２９）　・ｌ５・　浅议我市医保病种和ＩＣＤ１０编码的对照关系　张鹏①周士金①　摘要　自从我市开始实施基本医疗保险病种和ＩＣＤ１０编码的对照以来，医保经办部门与定点　医院就诊断、医保病种、编码等问题争论不休，本文举例个案进行浅析，呼吁医保管理部门在制定相　关政策的同时应该考虑到医院的利益和操作难度，操作依据和细节更应该强化、完善，从而为全社　会医疗保险提供良好的服务。　关键词基本医疗保险病种编码ＩＣＤ１０对照　由于缺乏官方的对照标准，在医保病种编码传　应的医保病种编码，并进行传输。　输上会造成人为错误，特别是大型医院又迫于工作　２．２运行效果　效率的压力，医保科在医院内部根据自己对病种的　上述传输机制大大方便了各定点医院，但随着　理解进行内部对照，结果主观性特别大，误差大；另　此方案的运行，也出现了许多问题，特别是对照库的　外，医保病种编码和医院ＩＣＤ１０编码对照中有概念　建立是非常难的，或者是说建立一个标准化的十分　上的冲突，造成传输的医保病种编码不准确。　准确的对照是比较困难的。目前建立的多对一的对　１病种对照的政策背景、初衷目的　照关系只能解决部分问题，有些疾病由于治疗方式　１．１政策背景　上的不同，需要传输不同的医保病种，目前的对照规　医保部门按照国发［１９９８］４４号文、市政府　则和传输机制却不能满足这个需求。　［２００１］５号令的要求，制定《沈阳市城镇职工基本医　２．３存在问题　疗保险住院病种目录》（下文称《病种目录》），基于　２．３．１　对照依据问题。在医生诊间系统输人　其中病种名称与卫生部门统一的ＩＣＤ１０诊断名称　ＩＣＤ１０编码来控制医保病种编码的传输应该是个好　不一致，要求各定点医院按照国际疾病分类ＩＣＤ１０　的办法，但需要做的准备工作是如何完成这个对照　与《病种目录》进行对照，并将《病种目录》中规定的　关系，即需要先确定医保病种编码同ＩＣＤ１０编码存　病种列在国际疾病分类ＩＣＤ１０相对应的诊断名称　在怎样的关系，并依此关系进行对照。　之后，建立多对一的对照关系（如图１）。　当我们发现某诊断没有对照关系或有新增加的　诊断时，从临床角度来讲应该是医保病，却不能找到　一个合适的医保病种或是通过某种依据来判断此诊　断和哪个医保病种对照，也就是说医保病种所覆盖　的病种范围比较小，而医保部门也没有官方对照标　准或排除依据，也没有规定每个病种的确切含义，医　保病种和临床诊断名称在概念和内容上差距又很　圈１　大，医院只能硬着头皮从字面上理解病种的含义，来　１．２初衷目的　和诊断相对照，因此经常会因为对某个医保病种理　根据文件内容，初衷是想在医院将国际疾病分　解上的差异而导致对照错误，影响定额拨付。　类ＩＣＤ１０编码和医保病种编码建立多对一的对照　２．３．２住院病种目录外审批程序过于繁琐。医保　关系，来达到方便传输医保病种编码的目的。　部门为解决医保病种范围覆盖不全的问题有了自己　２运行效果和出现的问题及其原因　的方法，就是住院病种目录外审批，即有些诊断无医　２．１　编码传输机制　保病种编码对照，需要进行目录外审批程序；此程序　我院ＩＣＤ１０编码有上万种，医保病种５５７种　需要在网络上进行申请，申请过程中需要大量的文　（不包含单病种），在院内部建立一个对照库，将诊　字录入，也显得特别的繁琐，因为大型医院的病人量　断和医保病种建立多对一的对照关系（如图１）；医　太大，在效率上远远不能满足要求。　生开立诊断后，系统会在对照库中寻找和该诊断对　２．３．３治疗方式的不同，传输的医保病种编码不　①中国医科大学附属第一医院，沈阳市１１０００１　同，和对照原则相冲突。依据多对一的对照原则，将　・１６’　现代医院管理２００９年４月第２期总第２９期Ｍｏｄｅｒｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｎ。２　Ａｐｒ．２００９（ＳＮ．２９）　．诊断“结节型甲状腺肿”和医保病种“甲状腺疾病手　术治疗（病种编码为１０３３９）”建立对照关系，若患者　在内分泌科进行内科治疗，医生给患者开立此诊断　很显然将描述疾病的诊断和为结算制定的医保　病种编码进行强行对照，必然要有冲突的地方。　２．４．２多对一的对照关系（如图１）有不适用的情　后，传输给医保中心的医保病种编码为手术编码　１０３３９，因为没手术，医保中心认为这是错误的传输　结果，应该给医保中心传输医保病种甲状腺良性肿　瘤（病种编码为１０１３８）。若将诊断“结节型甲状腺　肿”和医保病种“甲状腺良性肿瘤”对照的话，若患　况。同一个疾病的不同治疗方式需要传输不同的医　保病种编码，按照对照原则却只能传输一种医保病　种编码，所以图１所示的关系只是解决了部分对照　问题，而上述的例子就需要建立如图２所示的对照　关系。既然这两种方式同时存在就有必要建立Ｎ　者在外科进行了手术治疗，应该传输医保病种编码　对Ｍ的对照关系了（Ｎ，Ｍ为大于０的整数），即可　１０３９９，同样又是错误的，所以目前对照原则下建立　能一个或多个ＩＣＤ１０码和一个医保病种编码对照，　的对照关系不能同时满足上述需求。　也可能一个ＩＣＤ１０码和一个或多个医保病种编码　２．４原因探究　对照。医生开立诊断后这个诊断到底传输什么医保　２．４．１　诊断和医保病种在概念、功能和结构上不　病种编码就需要医生依据医保病种编码的定义和治　同。诊断是用来描述疾病的，医保病种是为结算而　疗的实际情况去判断，如医生在开立急性胆囊炎后，　产生的，两者区别很大。一般情况下，一个医保病种　就要给医生提供和急性胆囊炎有对照关系的两个医　要包含多个诊断，即医保病种是一类相关、相似诊断　保病种编码，和他们的应用范围，即治疗方式，医生　的总称，但不为描述疾病为目的，主要是为结算而采　结合临床治疗情况去判断该传输哪个编码。　取的一套编码。　医保病种名称的结构一般为器官＋疾病＋［或治　疗方式］，如医保病种“肺癌放疗（病种编码是１００３７　—３）”，器官是肺，疾病是癌，治疗方式是放疗；诊断名　称的结构一般为器官＋疾病＋［个别诊断也有治疗方　式］，如“肺恶性肿瘤（ＩＣＤ１０码为Ｃ３４．９０１）”。　举例：诊断“急性胆囊炎（ＩＣＤ１０编码为　圈２　Ｋ８１．００４）”，治疗方式主要为消化内科消炎等内科　３解决办法建议　治疗和外科手术治疗，当进行内科治疗时，应该传输　对于目前而言，呼吁医保部门将医保病种和诊　的医保病种编码为１００８３，进行外科手术治疗时传　断之间建立严格的对照或给出对照依据，建立Ｎ对　输的医保病种编码１０３８４；就是说“急性胆囊炎”这　Ｍ的对照关系（Ｎ，Ｍ为大于０的整数），来保证传　个诊断只描述了某个器官的疾病，而医保部门要求　输的准确性和高效率。医生在开立诊断的同时将和　传输的医保病种编码是个器官＋疾病＋［治疗方　此诊断有对照关系的医保病种编码和每个编码的治　式］的结构，治疗方式是医保病种中的一部分，所以　疗方式或其他需要说明的问题都给医生列出来，让　治疗方式的不同导致需要传输的医保病种编码不　医生根据对患者的实际治疗情况来选择需要传输的　同，即一个诊断依据不同的治疗方式需要和多个医　医保病种编码。（如图３所示）　保病种编码对照，就是说需要建立一对多的对照关系。　诊断　０　医保病种编码医保病种名称　０　。治疗方式　ｉ　蠢程　妄垂…………　’　一……一　～’一～一………’。。。　　｜…一　…　……一　一　～一　ｌｌ　｜　｜　诊断　…一　…’’～　…一’一　一…甚　｜　　．图３医保病种编码示意图（注：图中的ＩＣＤ１０码为虚拟）　长远考虑是否应该改变目前的医保病种编码方　的调研，需要对每个ＩＣＤ１０编码进行定额测算。若　式，若直接以ＩＣＤ１０编码做为医保病种编码，这样　采用国际上比较流行的诊断相关分组（ＤＲＧｓ），将　对于医院来说是最为方便的，但医保部门需要大量　影响病人医疗费用的的年龄、性别、住院天数、临床　现代医院管理２００９年４月第２期总第２９期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｎｏ．２　Ａｐｒ．２００９（ＳＮ．２９）　・１７・　诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及　转归等因素都考虑进去，这样会得到一个更加公平　的报销比例，对于医院和医保部门之间的结算来说　就更加合理。　本文只是从医院医保管理的角度出发，视角未　参　考　文　献　２００８，９（１）．　［１］　左晖．浅谈病案与医疗保险欺诈．中国病案，［２］　高颖鹃．病例组合方法在确定急性阑尾炎患者住院费用中的　运用．中国卫生经济，２００６，２５（１１）：６８－７０．　［收稿日期：２００８—１０—１０］（编辑李莉）　免过于狭窄，对上级医保部门的操作难度估计不足。　对于诊断分组能否在我市执行还需要调研。　促进医院可持续发展，革新医院奖金核算模式的设想　万方①　摘要奖金核算在医院经营管理中日益重要。本文在分析医院现行奖金分配模式的基础上，　提出建立一套全新的奖金核算方案，不仅可以进一步激发科室人员开源节流的积极性，而且有助于　加强综合绩效考核。尝试着将奖金核算与医院管理融为一体，从而形成科学的激励约束机制。　关键词　奖金核算分配模式激励机制　随着医院的发展，奖金核算日益重要。目前，大　加大，以达到多收多提，少收少提，甚至不提的效果，　多数医院都是实行科室核算制，对科室来说，奖金不　避免个别科室奖金过高，但需将比例和幅度控制在　仅是最主要的一种分配方式，也是一个重要的激励　不至于挫伤科室创收的积极性的层面上。　机制。而对医院来说，奖金核算是否科学合理则将　科室收入包括治疗费、床位费、注射费、护理费、　直接影响到医院的长期发展。　输氧费、手术费等。药品收人及检查收入既不计人　任何核算方案都有其时效性，医院应根据自身　科室收入，也不按比例提成，以杜绝科室开具大处方　实际情况，制定符合当前形势需要的核算方案。本　和不合理检查。　文将以我院为背景，尝试着提出全新的、切合实际的　科室成本包括工资成本、设备折旧、房屋折旧，水　奖金核算方案，以期通过新的核算方案最大程度地　电费、卫生材料、低值易耗品、各项办公用品费用等。　激发科室人员开源节流的积极性，为医院的可持续　以上的核算方案在医院的初始发展阶段确实起　发展积蓄力量。　到了积极的作用，它充分调动了各个科室创收的积　１现行奖金核算模式　极性，从而为医院的进一步发展创造了条件。　目前，我院的奖金核算模式：科室奖金＝［科室　２革新奖金核算模式的设想　收人×（１一事业发展基金比例）一科室成本］×科　随着医院的不断发展，科室的人员、设备亦在逐　室提成比例一科室超额奖金　步增加，然而科室收入增长的幅度却始终跟不上成　事业发展基金比例的计提，为医院的可持续性　本的增幅，导致科室奖金不断下滑，严重挫伤了医院　发展积累必要的资金。　职工的工作积极性。另一方面，在现行模式下，由于　科室提成比例的设定：考虑各个科室的业务性　科室成本是由院部和科室共同分担，在医院的初始　质不同，对于外科、内科、医技科室及门诊科室实行　发展阶段，确实起到了扶助科室的作用，但后期却不　不同的提成比例，比例确定后在一定时期内相对固　利于科室降低成本的积极性，反而造成科室浪费的　定，以减少医院的各种不安定因素。科室提成比例　现象，亦导致了各项成本的上升。同时，随着医疗纠　的计提体现了院部不仅与科室共同承担相关的固定　纷的不断增多，为了规避医疗风险，部分科室甚至出　成本，而且也体现了院部参与科室的收益分配。　现了推诿病人的现象，导致科室收入的直线下滑，特　科室超额奖金，是将科室人均奖金（即科室应　别是手术费这一项。很明显，现行的核算方式已经　得奖金除以科室人员数）参照个人所得税的计算方　无法适应当前的形势。　法进行提取，不同的只是将超额提取的比例和幅度　针对此现象，为了避免科室矛盾的产生，医院通　①石狮市医院，福建省石狮市３６２７００　过提高科室提成比例来增加科室奖金，希望借此来