我：（姓名）承诺在（时间起点）至（时间截止点）期间不会伤害自己活着有自杀行为。
我会这样做：
1. 当我感到我会伤害自己的时候，立刻致电： （1）一个本人有意愿求助的电话号码。 （2）当地专科医院危机干预热线电话。
2. 提醒自己还有很多其他解决办法，我可以用以下的方式减轻此刻的焦虑和不安（如找朋友倾诉、跑步、听轻音乐等）。
3. 提醒自己，（姓名）很关心我，他（她）不希望我伤害自己。 签名： 日期： 监护人：（如果也在场的画） 日期： 见证人：（如果有的话） 日期：
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