五味健步汤合方治疗肾性不安腿验案举例-论文

２Ｏ１４年８月第２１卷第１５期　五味健步汤合方治疗肾性不安腿验案举例　陈康　不安腿综合征（ＲＬＳ）是一种下肢深部组织难以忍受、　难以形容的非痛性不适感，休息时加重，运动后减轻，夜　间为甚的感觉一运动性疾病。ｌ９９５年，国际不安腿综合征　研究委员会（ＩＲＬＳＳＧ）提出该病的４个诊断标准：①因　感觉异常、感觉减退不由自主地活动患肢；②运动不宁；　③休息时发病或加重，活动后缓解；④夜间入睡后症状　加重。根据临床表现诊断，还包括４个基本条件：①移动　肢体的强烈欲望，常伴感觉异常或感觉迟钝；②这种不舒　服感觉和活动肢体的强烈愿望在活动后明显缓解；③在休　息时出现或加重；④夜间发生或加重。此外还有３个支持　条件：①多巴胺能药物治疗有效；②多伴有周期性肢体　活动症状；③有家族史。慢性肾功能不全患者，由于长期　处于贫血状态及代谢产物在体内的大量潴留，足踝部的血　液循环发生障碍，局部组织缺血、缺氧，引起末梢神经病　变而出现本症时，称为肾性不安腿综合征。笔者运用自拟　五味健步汤合方治疗了近５０例，该方对缓解不安腿症状效　果显著，同时对基础疾病（肾脏疾病）也有一定治疗效果。　现举例报道如下：　１病例资料　１．１气血亏虚，挟有瘀滞　李某女，２５岁。２０１０年被诊断为狼疮性肾炎，予激素　及免疫抑制药治疗。半年前发现血肌酐升高达１７８　ｍｏｌ／Ｌ，　内生肌酐清除率５１．２ｍｌ／ｍｉｎ，予中药治疗后肌酐控制在　１５０　ｍｏｌ／Ｌ左右。半个月前患者出现两侧小腿酸楚不适，　劳累后或休息注意力集中时尤为明显，严重时甚至有腓肠　肌挛急现象。无下肢关节酸痛及皮疹。至我院就诊，实验　室检查：尿蛋白（＋＋），血肌酐１４５　ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮　９．９ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸４８２　ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白７５ｇ／Ｌ。影像　学及肌电图检查均未发现任何异常，诊断为肾性不安腿。中　医四诊可见：患者体形偏胖，肌肉松弛，面色萎黄，乏力多　作者单位：３１４１００浙江嘉善县中医医院肾内科　通信作者：陈康，Ｅｍａｉｌ：５４５１０４４５＠ｑｑ．ｃｏｍ　汗，下肢皮肤干燥少华，唇淡紫，舌质淡紫胖，苔薄白，舌　下静脉曲张，脉弱脉涩。证属气血不足挟有瘀滞，治拟益　气通经，活血补血，予五味健步汤和黄芪桂枝五物汤加减：　怀牛膝、　丹参、石斛各３０ｇ，赤芍、白芍各１５ｇ，生黄芪　５０ｇ，肉桂、生姜各１０ｇ，大枣２０ｇ，炙甘草ｌ　５ｇ，每日１　剂，取水１　５００ｍｌ煎至３００ｍｌ，早晚分服，共７剂。ｌ周　后复诊不安腿症状已经去其大半，乏力汗出明显减少，予　原方加减（腹胀时加陈皮ｌ０ｇ，汗出甚时加煅牡蛎２０ｇ，待　症状改善后除之），后继服１个月，不安腿症状消失，精神　改善。复查尿蛋白（＋＋），血肌酐１４８　ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮　８．９ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸３５ｌ“ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白９５ｇ／Ｌ。　按：五味健步汤为笔者根据南京中医药大学黄煌教授　四味健步汤…和去杖汤的自拟合方。四味健步汤是黄教授　治疗下肢疾患的验方，由芍药、牛膝、丹参、石斛四味药物　组成。方中芍药、丹参养血活血；怀牛膝活血祛瘀、引血下　行兼补肝肾、强筋骨。石斛据唐代《外台秘要》等文献记载，　在唐宋方剂中多用于治疗中医痹证，功效在于活血化瘀、缓　急止痛、强筋骨、壮腰膝，改善下肢供血，恢复下肢功能。　去杖汤即芍药甘草汤。多本经典均记载去杖汤具有缓　急止痛，解除肌肉拘挛的效果，如　伤寒论》第２９条：“伤　寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，……若　厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚则伸”；《朱氏集　验方》去杖汤，“治脚弱无力，步行艰难”；《方极》“治拘　挛急迫者”。黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的专用方。《金匮　要略》关于血痹的原文有两条：①“血痹病从何得之？答　日：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，　加被微风，遂得之。”⑦“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺　中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”　分别指出了血痹的病因及表现，这与本例患者的病因表现　相符。黄芪甘温补气，桂枝温经散寒通络，姜枣草补益脾　胃以助化生之源，诸药与五昧健步汤合用，丝丝人扣，故　效如桴鼓。　１．２肾阳不足，血虚血瘀　３７　中国乡村医药杂志　姜某女，８２岁，农民，有冠心病史多年　２００５年发现　“慢性肾炎”，尿蛋白（＋＋＋），未重视及治疗。近两年自　觉乏力明显，畏寒，双下肢浮肿，２０１　２年５月１　１日因　出现不安腿症状来院检查。血肌酐４０５“ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮　１６．７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸３６６　ｐ－ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白６７ｇ／Ｌ，尿蛋　白（＋＋＋），转至肾内科。刻诊：精神萎靡，面色黧黑，肌　肉松弛，眼睑水肿，唇绀，畏寒怕冷，下肢水肿，失眠健忘。　舌下静脉怒张。舌质淡胖恍白，苔薄白，脉沉无力。证属肾　阳不足，阳虚水泛，气血亏虚，瘀血内阻。治拟温阳利水，　补血活血。真武汤合五味健步汤：茯苓、白术、石斛、怀牛　膝、丹参各３ｏｇ，白芍、赤芍、生姜、炮附子、炙甘草各１５ｇ。　取水２５００ｍｌ先入附子、生姜、甘草煎煮１ｈ后加入余药，　煎至４５Ｏｒａｌ后，取汁均分成三份，早中晚饭后服。１周　后患者复诊，诸症减轻，复查血肌酐３８０／．ｔｍｏｌ／Ｌ，尿素　氮１２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白７２ｇ／Ｌ。病情好转，原方继进，　１个月后不安腿症状消失，失眠　水肿、畏寒明显减轻。复　查血肌酐４０１　ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白８５ｇ／Ｌ。其后服药未间断。　半年后患者血肌酐达到透析标准予血液透析，自觉精神较　就诊前明显改善，寐可，无腿部酸痛，无水肿。　按：真武汤源自　伤寒论》第３１６条：“少阴病，二三　日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下　利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕　者，真武汤主之。”　我国近代著名中医经方临床家、教育　家胡希恕认为，此方以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散　寒的附子，以及滋阴、利水、止痛的芍药而成，具有温肾利　水的效果。本例脾。肾阳气不足，不能化生气血，阳气虚怯，　亦不能推动血液运行，致使瘀浊之物排出。治疗关键在于　温肾阳，同时必需注意到患者血虚血瘀较为明显，血虚不　能濡养经脉肌肉，故使腿不得安，双下肢酸困、蚁行难以　忍受。血脉瘀滞又使本以匮乏的血供雪上加霜，加重了不　安腿的程度。所以，治疗予以五味健步散与真武汤合用，取　其互相配合，以使阴阳并济。虽因患者年老病重，最终进　行血液透析，但中药的介入明显延缓了病情进展，改善了　患者的体质。　１．３血水瘀结，挟有血虚　陆某女，３ｌ岁。２９岁妊娠２３周时出现先兆子痫，血　压最高达２００／９５ｍｍＨｇ，尿检蛋白（＋＋＋），血肌酐最高　３８　达３２１　ｍｏｌ／Ｌ，用药效果不佳，于３０周时终止妊娠。其　后长期服用替米沙坦及百令胶囊治疗，血压控制尚稳定，尿　蛋白（＋＋～＋＋＋），血肌酐维持在１５０　ｍｏｌ／Ｌ左右，２０１３　年１月３日因出现不安腿症状来院就诊。刻诊：颜面四肢　水肿，口渴，小便不利，面色萎黄，腹软，爪甲少华，时有　左下腹针刺样疼痛，经行不畅，量少，色暗有血块，舌下静　脉曲张。舌质淡，苔白水滑，脉沉涩。肾功能检查：血肌酐　ｌ４２　ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白９１ｇ／Ｌ，尿蛋白（＋＋）。证属瘀阻　水停挟有血虚。治拟利水化瘀兼以补血。予五味健步汤合　当归芍药散：石斛、茯苓、怀牛膝、丹参各３０ｇ，白术、炙　甘草各２０ｇ，当归、赤芍、白芍、泽泻各１　５ｇ，川芎１０ｇ。　１周后复诊不安腿症状消失，血肌酐１　３５　ｍｏｌ／Ｌ，血红蛋　白９４ｇ／Ｌ。其后嘱予按原方比例研制成散，每日两服，每　次３ｇ，白粥和服。半年后复查：血肌酐１２０　ｍｏｌ／Ｌ，血　红蛋白１１　５ｇ／Ｌ，２４ｈ尿蛋白定量１　５Ｏｍｇ／ｄ，血压ｌ　２　５／　７６ｍｍＨｇ，无水肿，舌下静脉曲张较前明显减轻，精神状　态较前明显改善。　按：当归芍药散源自　金匮要略》，主治“妇人怀妊，　腹中痔痛”以及“妇人腹中诸疾痛”，由其配伍可以看出其　主治妇人血水互结，血阻水停的病证。方中芍药用量最大　取其缓急解痉之效果，茯苓、白术、泽泻入胃利水，当归、　川芎合五味健步散补血祛瘀。诸药合用，血水共利，瘀血　去新血生。　２体会　肾性不安腿由多种原因引起，按中医辨证多与血虚血　瘀相关。五味健步汤具有活血化瘀、解痉止痛的效果，可　作为治疗不安腿的基础方，在此基础上结合辨证合理使用　温阳、补气运化水液、安神等药物。对于方中芍药的选择，　笔者遵照“赤芍长于凉血逐瘀，归为清热凉血药；白芍长于　补血、养阴，归为补虚药”的认识，一般赤白同用，具体比　例随瘀、虚不同有所调整。而对于血虚明显者一般加用鸡　血藤，病久血瘀明显者需要加用地鳖虫、水蛭等虫类药物。　参考文献　［１］陈文姬．黄煌自拟四味健步汤临证应用经验［Ｊ】．上海中医药　杂志，２００８，４２（４）：１２．　（收稿：２０１ｊ一１　Ｏ－２０修回：２０１　４－０７—０７）　（发稿编辑：高燕）