大环内酯在CAP中的治疗价值-佘丹阳

・３９８・．继续教育园地．感染．大环内酯类抗生素在社区获得性肺炎治疗中的应用价值余丹阳大环内酯类抗生素是一类分子结构中具有１２一１６碳内占１８％。在我国成人ＣＡＰ患者中，非典型致病原与细菌的酯环的抗菌药物的总称，主要通过抑制细菌蛋白质的合成而混合感染的比例也超过了１０％，但是混合感染的类型以肺产生抑菌效应。其抗菌谱覆盖了社区获得性肺炎（ＣＡＰ）最炎支原体与流感嗜血杆菌或肺炎链球菌的混合感染最为常常见的致病原，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（仅限于阿奇见，与国外报道结果有所不同ＨＪ。霉素及克拉霉素等新一代大环内酯类抗生素）以及肺炎支随着ＣＡＰ中非典型致病原感染以及与非典型致病原有原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型致病原，具有组织关的混合感染的日益增加，在ＣＡＰ的初始经验性治疗中，覆穿透力强、肺组织中药物浓度高、过敏反应和不良反应少、安盖非典型致病原的必要性已经逐渐受到了人们的关注。２全性较高、价格相对便宜等特点，在ＣＡＰ的治疗中一直扮演项大样本临床研究的结果表明，在ＣＡＰ的初始经验性治疗着非常重要的角色。迄今为止，仍然被美国等许多国家的中，采用覆盖非典型致病原的抗菌药物治疗方案可以明显缩ＣＡＰ诊治指南推荐为门诊ＣＡＰ患者经验性治疗的一线短患者的临床稳定时间和住院时间，并降低病死率¨’７】。目药物。前美国、加拿大、德国、日本以及拉丁美洲地区的ＣＡＰ诊治近年来ＣＡＰ的致病原构成情况发生了新的变化，肺炎指南均主张，对于所有需要住院治疗的ＣＡＰ患者。初始经验支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等非典型致病原在ＣＡＰ性治疗必须常规覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌中的重要性正在日益增加。最近的一项前瞻性调查结果显等非典型致病原哺‘１２１。中华医学会呼吸病学分会¨３］２００６年示，在全球范围内ＣＡＰ中非典型致病原的总体感染率普遍重新修订的ＣＡＰ诊治指南中也明确指出，对于所有重症超过了２０％，其中欧洲地区的非典型致病原感染率达到了ＣＡＰ患者，初始治疗必须覆盖非典型致病原，而对于非重症２８％…。比较而言，我国ＣＡＰ中的非典型致病原感染可能的ＣＡＰ患者，初始治疗是否需要覆盖非典型致病原则取决更为常见。上海地区２００１年至２００２年的ＣＡＰ病原学调查于临床医生的判断。最近的一项调查结果显示，在美国和加结果显示，肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌３种非典拿大，９１％的ＣＡＰ患者所接受的初始治疗方案可以覆盖非型致病原的感染率合计高达３３．６％【２Ｊ，而同一时期北京地典型致病原，在欧洲地区这一比例也高达７４％，相比较而区的ＣＡＰ患者中仅肺炎支原体的感染率就高达２２．３％【３］。言，亚洲和非洲地区的临床医生对ＣＡＰ治疗中覆盖非典型最新的全国ＣＡＰ致病原流行病学调查结果显示，在我国成致病原的必要性还缺乏足够的认识，只有１０％的ＣＡＰ患者人ＣＡＰ中居前１０位的致病原依次为肺炎支原体、肺炎链球所接受的初始治疗方案能够覆盖非典型致病原…。菌、嗜血杆菌属、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金由于大环内酯类抗生素对肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌及铜绿假单胞菌。肺军团菌等非典型致病原均有很好的抗菌活性，而且在安全其中肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的感染率分别为性方面优于氟喹诺酮类药物，因此在ＣＡＰ的经验性治疗中，２０．７％、６．６％和５．１％，而肺炎链球菌的阳性检出率只有大环内酯类抗生素可以做为覆盖非典型致病原的首选药物１０．３％，远远低于肺炎支原体的感染率，说明肺炎支原体已与Ｂ－内酰胺类抗生素联用。有研究结果表明在３种覆盖非经超过肺炎链球菌，成为我国成人ＣＡＰ的首要致病原ＨＪ。典型致病原的联合治疗方案中（联用氟喹诺酮类药物、联用在青壮年、无基础疾病的ＣＡＰ患者中，尤其需要重视肺炎支四环素或联用大环内酯类抗生素），只有联合使用大环内酯原体感染。在前面提到的全国调查中，３０岁以下年龄组和类抗生素的治疗方案与ＣＡＰ患者的住院期间病死率（Ｐ＝３ｌ一５０岁年龄组的肺炎支原体感染率分别高达３２．８％和Ｏ．０１）、３０ｄ病死率（Ｐ＝０．００７）以及出院３０ｄ后的再住院率２７．８％，远高于５０岁以上的中老年患者【４１。（Ｐ＝０．００４）等预后指标的改善独立相关，提示在ＣＡＰ的经混合感染的增多是ＣＡＰ在病原学方面的另一个重要变验性治疗中，联合使用大环内酯类药物覆盖非典型致病原可化趋势。尤其是细菌与非典型致病原的混合感染，近来已经能比其他联合治疗方案更为有利｜７】。引起了普遍关注，国外以肺炎链球菌与肺炎衣原体的混合感作为ＣＡＰ最常见的致病细菌，肺炎链球菌的耐药性是染最为常见。Ｌｉｍ等”１调查了１２９例肺炎链球菌感染引起制定ＣＡＰ经验性治疗策略所参考的重要依据之一。在北美的ＣＡＰ，其中２０例患者同时存在肺炎衣原体感染，混合感染地区，肺炎链球菌对红霉素的耐药率目前仍然维持在３０％的比例高达１５．５％。Ｋａｕｐｐｉｎｅｎ等怕１也发现，在病原学诊断以下，而且耐药表型主要为ｍｅｆ基因介导的Ｍ型耐药，耐药明确的ＣＡＰ患者中，肺炎链球菌与肺炎衣原体的混合感染菌对红霉素的最低抑菌浓度一般不超过３２ｍｇ／Ｌ，因此，美国和加拿大的ＣＡＰ诊治指南均推荐阿奇霉素等新大环内酯作者单位：１００８５３北京，解放军总医院呼吸科类抗生素做为门诊ＣＡＰ患者经验性治疗的一线药物隅引。・３９９・我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率不仅远远高ｈｏｓｐｉｔａｌ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｍａｒｍｇｃｎｍｎｔｓｕｉｄｅｌｉｎｏｓ．Ｔｈｏｒａｘ，２００１，于北美地区，也超过了绝大多数亚洲国家。根据亚ｉ｝｝｜耐药致５６：２９６－３０１．［６］ＫａｕｐｐｉｎｅｎｂｉＴ，ＨｅｒａＥ，ＫｕｊａｌａＰ，ｅｔａＬＴｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙｏｆ病原监测网（ＡＮＳＯＢＰ）２０００年至２００１年的监测报告，在我ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑＩＩｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａａｍｏｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇ国大陆、香港以及台湾３个地区。肺炎链球菌对红霉素的耐ａＣｈｌａｍｙｄｉａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｅｐｉｄｅｍｉｃｉｎＦｉｎｌａｎｄ．ＪＩｎ‰ｔＤｉｓ．１９９５，药率分别为７３．９％、７６．８％和８６．Ｏ％，而同期亚洲地区肺炎１７２：１３３０．１３３５．［７］ＭｅｔｅｒｓｋｙＭＬ，ＭａＡ．ＨｏｕｃｋＰＭ，ｅｔａＬＡｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｆｏｒｂａｃｔｅｔｚｍｉｃ链球菌对大环内酯类抗生素的平均耐药率仅为５３．１％【ｌ”。ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｉｍｐｗｖｅｄｏｕｔｃｏｍｅｓｗｉｔｌｌｍａｃｒｏｌｉｄｏｓｂｕｔｎｏｔ２００２年至２００３年，对北京、上海、沈阳、武汉和杭州５个大城ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ．Ｃｈｏｓｔ．２００７，１３１：４６６－４７３．市的肺炎链球菌耐药状况的监测结果显示，上述５个城市的【８］ＭａｎｄｅＵＬＡ，ＷｕｎｄｅｒｉｎｋＲＧ．ＡｎｚｕｅｔｏＡ，ｎａＬＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓｓｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ／ＡｍｅｒｉｃａｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｏｃｉｅｔｙｃｏｕｓｅｒｌＢｎｆｌ肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率均超过了７７％，其中沈阳ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ地区肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达９８．５％【１５］。在最ｉｎａｄｕｌｔｓ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ．２００ｒ７。４４：￥２７一￥７２．近完成的专门针对成人ＣＡＰ致病原的流行病学调查中，肺［９］ＭａｎｄｅｌｌＬＡ，Ｍｍ－ｆｉｅＴＪ，Ｇｒｏｓｓｍａｎｌｉｅ，ｅｔａＬＣａｎａｄｉａｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｌｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：越炎链球菌对阿奇霉素的耐药率同样超过了７５％【４Ｊ。在耐药ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｕｐｄａｔｅｂｙｔｈｅｅｍｌｌａｄｉＢｆｆｌｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓｓｏｃｉｅｔｙ表型方面，我国大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌绝大多ａｎｄｔｈｅｃａｎａｄｉａｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｏｃｉｅｔｙ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０００，３１：３８３・４２１．数属于由ｅｒｍＢ基因介导的ｃＭＬＳ型耐药（内在型耐药），低［１０］ＶｏｇｅｌＦ，ＷｏｒｔｈＨ，ＡｄａｍＤ，ｅｔａｔＦｏｒｔｈｅｐａｕｌｅｈｒｌｉｃｈｓｏｃｉｅｔｙ水平耐药的Ｍ型耐药菌株仅占全部耐药菌株的１５％左ｆｏｒｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｔｈｅｇｅｒｍａｎｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ｒａｔｉｏｎａｌ右¨…，多项研究报道，大环内酯类抗生素对肺炎链球菌的ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂａｃｔｅｒｉａｌｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．ＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｉｅＪｏｕｒｎａｌ，２∞０。ｌ：３－２３．ＭＩＣＳ０均达到了２５６ｍｇ／Ｌ【４。５｜，已经远远超过了大环内酯药［１１］Ｙｍａｇｉ｝ｍＫ，ＫｏｈｎｏＳ，ＭａｔｓｕｓｌｆｉｍａＴ．Ｊａｐａｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒ物在肺组织中所能达到的浓度。ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｗ叩＿ｌｉｒ耐ｐｎｅｕｍｏｎｉｎＩｎｔＪ鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的高耐药率ＡｎｆｉｍｉｅｍｂＣＭ，‰ｆｒ％Ｊ，１．６ｐｅｚＡｇｅｎ协，２００１。１８：￥４５－￥４８．［１２］ＬｕｎａＨ，ｅｔａｔ．［ＡＬＡＴ（ＬａｔｉｎＡｍｅＩｉ咖和高水平耐药，即使对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很好抗ＴｈｏｒａｃｉｃＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）ｒｅｃｏｍｍｅｎ咖０ｎｓｏｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ・ａｃｑｕｉｍｔ菌活性的阿奇霉素等新型大环内酯类抗生素也无法覆盖大ｐｎｅｕｍｏｎｉａ］．ＡｒｃｈＢｍｎｃｏｎｅｕｍｏｌ，２００１，３７：３４０－３４８．多数常见的ＣＡＰ致病细菌，对于有明确细菌感染征象的［１３］中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志。２００６，２９：６５１．６５５．ＣＡＰ，若仍选择大环内酯类抗生素单药进行经验性治疗，可［１４］ＳｏｎｇＪＨ，ＪｕｎｇＳＩ，ＫｏＫＳ，ｅｔａＬＨｉｇｈｐｒｅｖａｋｎｃｅｏｆａｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌ能会面临很大的失败风险。美国感染性疾病学会（ＩＤＳＡ）和ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｉｓｏｈｔｅｓｉｎＡｓｉａＡＴＳ联合发布的ＣＡＰ管理指南特别指出，在对大环内酯药（ｔｍＡＮＳＯＲＰｓｔｕｄｙ）．ＡｎｆｉｍｉｅｍｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００４，４８：２１０１－２１０７．物高水平耐药的肺炎链球菌比例超过２５％的地区，不宜选［１５］王辉．俞云松，刘勇，等．２００２—２００３年中国社区呼吸道感染择大环内酯类抗生素单药进行经验性治疗，替代的初始治疗常见病原菌的耐药性监测．中华结核和呼吸杂志，２００４。２７：１５５．１６０．方案为呼吸喹诺酮类单药或大环内酯类与Ｂ－内酰胺类抗生［１６］ＴｉｅｍｅｉＺ。ＸｉａｎｇｑｕｎＦ．ＹｏｕｎｉｎｇＬＲｅｓｉｓｔａｎｃｅｐｈｅｎｏｔｙｐｅｓａｎｄ素联用【８Ｊ。但是考虑到我国５０岁以下成人ＣＡＰ患者中肺ｇｅｎｏｔｙｐｅｓｏｆｅｒｙｔｈｒｏｍｙｅｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ炎支原体感染率高达３０％的实际情况＂Ｊ，在我国医疗经费ＩｓｏｌａｔｅｓｉｎＢｅｉｊｉｎｇａｎｄＳｈｅｎｙａｎｇ，Ｃｈｉｎｅ．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００４．４８：４０４０－４０４１．相对比较紧张的情况下，在ＣＡＰ的经验性治疗中不加选择地完全放弃价格相对比较便宜的大环内酯类抗生素单药治测试题（单选题）疗方案，可能并不是一种明智的做法。在临床工作中对于无１．成人社区获得性肺炎（ＣＡＰ）最常见的致病菌是？需住院治疗的轻、中症ＣＡＰ患者，如果满足以下条件，仍然Ａ：肺炎支原体；Ｂ：流感嗜血杆菌；Ｃ：葡萄球菌；Ｄ：肺炎链球可以考虑采用大环内酯类抗生素单药进行经验性治疗：（１）菌；Ｅ：肺炎克雷伯菌年龄＜５０岁；（２）无基础疾病或耐药菌感染的危险因素；（３）无白细胞升高、咳脓痰等细菌感染的明确征象。２．成人ＣＡＰ最常见的非典型致病原是？参考文献Ａ：肺炎支原体；Ｂ：立克次体；ｃ：嗜肺军团菌；Ｄ：肺炎衣原体；［１］ＡｒｎｏｌｄＦＷ，ＳｕｍｍｅｒｓｇｉＵ，ＩＴ，ｌ＿ａＪｏｉｅＡＳ，ｅｔａＬＡｗｏｒｌｄｗｉｄｅＥ：肺炎克雷伯菌ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆａｔｙｐｉｃａｌｐａｔｈｏｇｅｎｓｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００７．１７５：１０８６－１０９３．【２］黄海辉，张婴元，黄绍光，等．上海地区社区获得性肺炎的病３．对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的重症ＣＡＰ患者，以原学调查．中国抗感染化疗杂志，２００３，６：３２１—３２４．下哪一种初始治疗方案最为合理？［３］刘又宁。赵铁梅，姚婉贞，等，北京地区成人社区获得性肺炎Ａ：静脉注射亚胺培南＋静脉注射阿奇霉素；Ｂ：静脉注射头非典型病原体流行病学调查．中华结核和呼吸杂志．２００４，２７：２７－３０．孢曲松；ｃ：静脉注射头孢曲松＋静脉注射阿奇霉素；Ｄ：静［４］刘又宁，赵铁梅，陈民钧，等．中国城市成人社区获得性肺炎脉注射亚胺培南；Ｅ：静脉注射阿奇霉素６６５例病原学多中心调查．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９：３．（测试题参考答案见本期第３６３页）９．［５］ＬｉｍＷＳ，ＭａｄａｒｌａｎｅＪＴ，ＢｏｓｗｅｌｌＴＣ，ｄａ１．Ｓｔｕｄｙｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ（收稿日期：２００８－０２．１１）ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａａｅｔｉｏｌｏｇｙ（ＳＣＡＰＡ）ｉｎａｄｕｌｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏ（本文编辑：戎建琴）