编号：
科技创新创业人才
推 荐 表
(样表)
推荐人选： 企业名称： 技术领域： 推荐单位： 填报日期：
中华人民共和国科学技术部
二Ｏ一五年制
填 写 说 明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写〔其他领域指前八个领域不能覆盖的领域〕。
三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
四、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。 五、表中栏目没有内容一律填“无”。
六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。
七、在线打印《科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报科技部。
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一、基本信息
〔一〕推荐人选情况 姓 名 性 别 专业技术职务 证件号码 手 机 国 籍 职务 证件类型 / 学历 出生日期 电子邮箱 □科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人 推荐人选 类型 □中国创新创业大赛入选者 □中国农业科技创新创业大赛入选者 □科技特派员 □其他 已入选人才计划 学习经历 国家 国家 院校 单位 专业 学历/ 学位 职务 起始 时间 起始 时间 结束 时间 工作经历 结束 时间 〔二〕企业基本情况 企业名称 网站地址 组织机构 代码
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注册资金 法定 代表人 万元
住所 通讯地址 成立时间〔与营业执照一致〕 企业性质 主营业务 所属行业 发展阶段 自动生成 所在地区 X省X市X区 1. 2. 3. □自然人〔□境内□海外〕 控股股东类型 □法人 ( □投资机构 □上市公司 □外资机构 □其它〕 控股比例 % 上市公司参股 是否获得过投资 近两年是否有融资需求 □是 □否 □是 □否 参股 比例 已获得 投资类型 % 投资机构 参股 已获投资规模〔万元〕 □是 □否 参股 比例 % □<500万 □是 □否 拟融资 规模 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 联 系 人 / 电子邮箱 研发人职工总数 人 研发人员总数 员占职工总是百分比 % 3
授权发明专利 企业总资产〔万元〕 企业净资产〔万元〕 毛利率〔%〕 年度总收入〔万元〕 年度净利润〔万元〕 主营业务收入〔万元〕 研发费用支出〔万元〕 研发投入强度 企业特性 创业项目名称 申报人持股比例 持股排名 % 第 名 □自有 □购买 □合作 项 2012年 软件著作权 2013年 项 2014年 =研发费用支出/主营业务收入 □□□□□( 请将以下符合情况的代码填入空格内，最多填5项) 推荐人选是否为创业项 □是 目的技术所□否 有者 创业项目所属技术领域和方向 创业项目技术来源 是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？ □是 □否 二、创业者自我评价
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推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。〔不超过500字〕
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三、创业团队
创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。〔不超过500字〕
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四、创业项目规划书 1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。〔不超过500字〕 2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。〔不超过500字〕 7
五、企业管理 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划； 2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。 〔不超过500字〕 8
六、承诺与推荐意见 1. 推荐人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，假设有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 〔签字〕 年 月 日 9
2. 所在企业意见〔说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐〕 企业法定代表人〔签章〕： 〔公章〕 年 月 日 1 0
3. 推荐单位意见 1〕推荐单位对推荐人选和所在企业的已有支持情况； 2〕推荐单位对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施〔包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等〕。 〔公章〕 年 月 日 11
七、附件材料
1. 经过当年年检的企业法人营业执照复印件； 2. 经过当年年检的组织机构代码证复印件；
3. 公司章程及股权结构证明〔必须能证明其为第一大股东或公司法人〕； 4. 入资投资协议或入资投资证明; 5. 主要知识产权或核心技术来源证明；
6. 近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；〔至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准〕
7. 电子版2寸免冠证件照片〔蓝底、JPG格式，按“〔单位〕.JPG”规则命名，分辨率413*626以上，文件大小2M以下〕。
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