门诊患者登记档案表

门诊患者登记档案表

就诊时间： 次数： 姓名 性别 年龄 已未婚 联系 详细地址 病史 曾用药 生活作息 饮食习惯 生病时间 临床病症 入睡： 起床： 七情 家族史 喜悦 燥怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸 微信/QQ 素食 荤素均衡 高脂肪 高蛋白 偏辣 偏咸 偏甜 诱因 劳累 情志 风寒 风热 暑热 湿热 枯燥 1.全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热往来，无汗，有汗〔虚汗/自汗/盗汗/冷汗/热汗〕，易感疲劳，易急躁，好发脾气。体温：正常/发热 体温 ℃ 2.头面不适：面色正常/萎黄/白黄/赤红/发青/发黑/晦暗。头痛：部位_____，性质〔胀痛、空痛、隐痛、刺痛、重痛，戴帽感〕，眩晕：性质〔胀、空、隐、戴帽感〕发作时间_____，持续时间_____，诱因〔无：有—劳累/体位变换/情志〕，面部_____ 咽干/痛/痒/吞咽困难，有无咽部充血，扁桃体肿大：无 I° II° III° 3.胸背部不适：咳嗽：痰少/无/白/黄/多/不易吐出/血；胸闷感〔掐脖感、胀、窜〕，胸〔背〕痛〔胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛〕，心慌：发作时间______持续时间〔最长____最短____〕，心烦，乏力〔吸至胸中吸不上去的感觉〕，诱因〔无/劳累/情志〕 4.腹部：胀/满/硬/痛；胃：胀/满/痛/酸/凉/热/离心/泛酸/呃逆/嗳气 5.腰部：酸/重/痛/胀/凉/热 6.手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗 7.饮食：可，食欲差，厌食，吃了〔胃胀/腹胀〕，恶心 呕吐，喜〔冷/热〕饮，口渴多饮，渴不多饮，口干 苦 臭 甜 咸 淡 酸 涩 黏 腻 8.睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被〔惊/憋〕醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、〔恶〕梦多 9.二便：大便：可，干〔羊屎状/黑亮〕，不干不易下〔黏便池〕，稀不成形，便秘，泄泻〔时干时稀/完谷不化/脓血便/便血〕；小便：可，尿量〔可/多/少〕、尿频尿急尿痛，夜尿多 10.经带孕产：月经： 经期〔提前/大致准确/推迟/时早时迟〕，经量〔较多/适中/较少〕，经血：颜色〔暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他〕，气味〔较臭/不明显/其他〕，质地〔较粘稠/正常/较清稀〕，有/无血块〔较大/较小〕；行经前/时/后乳房/腹部胀/痛，行经期间身体〔怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒〕,有无腰酸/痛,酸/痛时间〔经前/时/后〕；白带：量〔多/可/少〕异常持续__天，颜色〔红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白〕,质地〔豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他〕，气味〔恶臭/腥臭/较臭/正常〕，阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__ 11.舌苔脉：舌质〔有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他〕舌苔〔深黄/淡黄/正常/淡白/其他〕舌苔量〔很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他〕脉:浮 沉 迟 数 虚 实 滑 洪 细 弦 检查结果 时间 结果 .

.实用文档.

医生建议 治疗方案 证型 方剂 初诊方药： 复诊方药： 中/西医〔疾病〕 .