医师资质(手术、麻醉、有创、介入)准入
授权管理文件夹
说明：本文件夹主要围绕医师的各种诊疗技术的资质授权管理而建立，科室如有个性化诊疗技术资质授权的相关资料，可一并存入该文件夹。
一 资料归档要求：
1.1 统一用A4纸打印 1.2 A4资料册（80页）盛装
1.3 资料册标签： 医师手术准入授权管理文件夹—XX科（黑体48号字）
1.4 以口取纸粘贴于文件活页右下角并标注页码。 1.5 文件夹第一页为目录，将资料名称按时间先后顺序在目录上逐一进行手动登记，要求字迹工整、清晰可辨，或打印后逐条粘贴。
二 具体内容要求
文件夹包含医师手术资质准入授权管理、医师麻醉资质准入授权管理、医师有创操作资质准入授权管理、医师介入诊疗资质准入授权管理、抗菌药物使用资质授权管理、其他
.
资质授权管理、培训管理七部分，各相关科室准备相应的文件夹内容。
（一）医师手术资质准入授权管理篇
1 第一部分 文件、通知、制度类主要包括以下内容： 1.1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通 知按时间先后顺序打印并存入文件夹；
1.2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹：
a 威海市立医院医师手术分级准入管理办法
b 威海市立医院医师手术分级明细表（2012版） c本科室开展的手术目录（包括一、二、三、四
级，部分科室需进一步细化各级手术的内容，如普外四个亚科）
d 本科室手术医师分级管理数据库
2 第二部分 各类表单主要包括以下内容：
2.1威海市立医院重大（越级）手术审批表（样表，
一份放在病历中，一份上交医务科）
2.2 本科室越级手术统计汇总表 2.3 科室手术医师违规情况登记表 2.4 医师手术能力科室年度评价意见表
（二）医师麻醉资质准入授权管理篇
1 第一部分 文件、通知、制度类主要包括以下内容： 1.1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通 知按时间先后顺序打印并存入文件夹；
.
2
.
1.2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹：
a 威海市立医院麻醉医师资格分级授权管理制 度
b 威海市立医院麻醉医师分级明细表（2012版）
c 本科室开展的麻醉目录
d 本科室麻醉医师分级管理数据库 2 第二部分 各类表单主要包括以下内容：
2.1威海市立医院重大（越级）麻醉审批表（样表，
一份放在病历中，一份上交医务科）
2.2 本科室越级麻醉统计汇总表 2.2 本科室麻醉医师违规情况登记表 2.3 医师麻醉能力科室年度评价意见表
（三) 医师有创操作资质准入授权管理篇
1 第一部分 文件、通知、制度类主要包括以下内容：
1.1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通 知按时间先后顺序打印并存入文件夹；
1.2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹：
a 威海市立医院医师有创操作分级准入管理 制度
b 威海市立医院医师有创操作分级明细表
（2012版）
c 本科室开展的有创操作目录
d 本科室医师有创操作分级管理数据库
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3
.
2 第二部分 各类表单主要包括以下内容：
2.1威海市立医院紧急状态越级操作登记表 2.2有创操作医师违规情况登记表
2.3医师有创操作能力科室年度评价意见表
(四) 医师介入诊疗资质准入授权管理篇
1 第一部分 文件、通知、制度类主要包括以下内容：
1.1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通 知按时间先后顺序打印并存入文件夹；
1.2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹：
a 威海市立医院介入诊疗医师资格授权管理制度
b 威海市立医院医师介入诊疗分级明细表（2012
版）
c 本科室开展的介入诊疗目录
d 本科室医师介入诊疗分级管理数据库 2 第二部分 各类表单主要包括以下内容：
2.1 威海市立医院重大（越级）介入诊疗审批表
（样表，一份放在病历中，一份上交医务科）
2.2介入诊疗医师违规情况登记表 2.3本科室医师越级介入诊疗汇总表 2.4 医师介入诊疗能力科室年度评价意见表
（五）抗菌药物使用资质授权管理篇
1 第一部分 文件、通知、制度类，主要内容：
将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通知按
.
4
.
时间先后顺序打印并存入文件夹；
2第二部分 相关科室需打印或建立如下内容存入文
件夹：
a 威海市立医院抗菌药物分级管理办法 b 威海市立医院抗菌药物使用分级管理表 c威海市立医院各级医师抗菌药物分级管理权限
目录（2012版）
d 本科室医师抗菌药物分级管理权限数据库
（六）科室个性化诊疗技术资质授权管理篇 由科室自行设计表格，并参照上述要求存档。 （七) 培训管理篇
科室培训主要围绕医师手术资质准入授权、医师麻醉资质准入授权、医师有创操作资质准入授权、医师介入诊疗资质准入授权四部分的相关制度进行培训，培训后有考核，考核要有试卷，考核后有分数汇总。会议记录主要是科室围绕关于本科室医师手术、麻醉、有创操作、介入诊疗分级准入级别以及科室对本科医师手术（麻醉、有创操作、介入诊疗）能力评价和意见进行讨论的会议记录。
三 具体表单（详见附件）
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5
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附件：
医师资质(手术、麻醉、有创、介入)准入授权管理文件夹标签范例：
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医
师 资 质 准 入 授 权 管 理 文件 夹
6
︱ ×科
目录范例：
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目 录
页码 内容（第一部分 医师手术资质准入授权管理篇）依此类推 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1.12 1-13 1-14 1-15 . 7
1-16 1-17 1-18 1-19
.
医师手术资质准入授权管. 8
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理 篇
××科开展的手术目录
手术级别 手 术 名 称 .
9
. ×科手术医师分级管理数据库
任 职 资格 专业技术职务准入手术级 别 10
科室 .
姓名 学历 及评审时间 与 聘任时间 . . 11
.
附件 编号：
威海市立医院重大（越级）手术审批表（样表）
科室： 1．申报类别 甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□ 特殊手术 01保健对象手术 □ 02高风险手术 □ 03术后非预期再次手术 □ 04医疗纠纷倾向手术 □ 05毁容或致残倾向手术 □ 06器官切除及器官移植手术 □ 07预知预后不良手术 □ 08其它手术 □ 年龄： 住院号： 2.病人情况 姓名： 疾病名称： 主要病情描述： 3．手术情况 手术名称： 手术级别： 主刀者姓名： 级别： 主要手术方案： 4．科室意见： 同意 □ 不同意 □ 主刀者签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 5.医务科意见 同意 □ 不同意 □ （盖 章） 科主任签字 年 月 日 6.出院前跟踪访视记录 A病 情：稳定□ 不稳定□ B愈 后： 良□ 中□ 差□ C并发症： 有□ 无□ 其 他： 验收人签字 年 月 日 注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
手术日期： 年 月 日 时 越级原因：夜班急救□ 上级医师外出□ 其他特殊情况说明： 第一助手姓名： 级别：
.
12
.
×科医师越级手术统计汇总表
手术医师 患者姓名 住院号 术前诊断 手术名称 准入手术 级 别 越级手术 级 别 是否上 报审批 .
13
.
×科手术医师违规情况登记表
违规情况 医师 姓名 准入手术级 别 已取得该项手术准入资格的医师在术中或术后连续发生两起严重 并发症 患者 姓名 住院号 术前 诊断 手术 名称 并发症 名 称 预后 处理措施 违规情况 医师 姓名 准入手术级 别 未取得该项手术准入资格或未经带教（主刀）医师同意，擅自主刀开展手术或进行手术环节操作 患者 姓名 住院号 术前 诊断 手术 名称 该手术 级 别 预后 处理措施 科室意见 14
.
. 科主任签字： 日 期： 医师手术能力科室年度评价意见表
科 室： 年 月 手术能力评价 姓名 科 室 意 见 级别不变 聘任职称 任职资格 现手术级别 合格 不合格 越级 降级 . 15
科室验收专家 签 字 . . 16
.
医 师
.
麻 醉 准 入 授 权 管 理 篇
17
.
××科开展的麻醉目录
麻醉级别 麻 醉 名 称 .
18
.
威海市立医院越级麻醉审批表（样表）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 手术名称： 麻醉开始时间： 年 月 日 时 分 麻醉方式： 麻醉级别： 申请人姓名： 现聘任职称： 现麻醉级别：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 越级实施麻醉原因：夜班急救□ 上级医师外出□ 其他特殊情况说明： 主要麻醉方案： 麻醉中有无并发症： 有□ 无□ 麻醉后跟踪访视情况： A病 情：稳定□ 不稳定□ B预 后： 良□ 中□ 差□ C并发症： 有□ 无□ D其 他： 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 科主任签字： 年 月 日 注：本表一式两份，一份附于病历中，一份医务科留存。
. 19
.
×科麻醉医师分级管理数据库
科室 .
姓名 学历 任 职 资格 专业技术职务及评审时间 与 聘任时间 准入麻醉级 别 20
.
×科医师越级麻醉统计汇总表
麻醉医师 患者姓名 住院号 术前诊断 麻醉名称 准入麻醉 级 别 越级麻醉 级 别 是否上 报审批 .
21
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麻醉医师违规情况上报表
违规情况 医师 姓名 准入手术级 别 已取得该项手术准入资格的医师在麻醉中或麻醉后连续发生两起严重并发症 患者 姓名 住院号 手术名称 麻醉方式 并发症 名 称 预后 处理措施 违规情况 医师 姓名 准入手术级 别 未取得该项手术准入资格或未经上级医师同意，擅自进行该项手术的麻醉 患者 姓名 住院号 手术名称 麻醉方式 该手术 级 别 预后 处理措施 科室意见 22
.
. 科主任签字： 日 期：
麻醉医师能力科室年度评价意见表
年 月
麻醉能力评价 姓名 科 室 意 见 降级 聘任职称 任职资格 现麻醉级别 合格 不合格 级别不变 越级 . 23
科室验收专家签字 . . 24
.
医 师 .
有 创 操 作 准 入 授 权 管 理 篇
25
.
××科开展的有创操作目录
有创操 作类别 有 创 操 作 名 称 .
26
. ×科有创操作医师分级管理数据库
科室 .
姓名 学历 任 职 资格 专业技术职务及评审时间 与 聘任时间 准入有创操作类别 27
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×科医师紧急状态越级操作登记表 有创操 作医师 患者姓名 住院号 操作前 诊 断 有创操 作名称 准入有创 类 别 越级有创 类 别 是否上报 科主任 .
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科室医师有创操作违规情况上报表
违规情况 医师 姓名 准入 级别 已取得该项有创操作准入资格的医师在术中或术后连续发生两起严重并发症 患者 姓名 住院号 术前 诊断 有创操作 名称 并发症 名 称 预后 处理措施 违规情况 医师 姓名 准入 级别 未取得该项有创操作准入资格，擅自开展或进行该项有创操作 患者 姓名 住院号 术前 诊断 有创操作 名称 该操作 级 别 预后 处理措施 . 29
. 科室意见 科主任签字： 日 期：
医师有创操作能力科室年度评价意见表
科 室： 年 月
现有创操 有创能力评价 姓名 科 室 意 见 降级 聘任职称 任职资格 作级别 合格 不合格 级别不变 越级 . 30
. 科室验收 专家签字
医 师 介 入 诊 疗 准 入 授 权
.
31
.
管 理 篇
××科开展的介入诊疗技术目录
介入诊 疗级别 介 入 诊 疗 技 术 名 称 .
32
. ×科医师介入诊疗技术分级管理数据库
任 职 资格 专业技术职务科室 .
准入介入诊疗级别 33
姓名 学历 及评审时间 与 聘任时间 .
威海市立医院越级介入诊疗技术审批表（样表）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 介入诊疗技术名称： 开始时间： 年 月 日 时 分 结束时间： 年 月 日 时 分 现介入诊疗级别：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 申请人姓名： 现聘任职称： 越级实施介入原因：夜班急救□ 上级医师外出□ 其他特殊情况说明： 主要介入诊疗方案： 操作中有无并发症： 有□ 无□ 操作后跟踪访视情况： A病 情：稳定□ 不稳定□ B预 后： 良□ 中□ 差□ C并发症： 有□ 无□ D其 他： . 34
. 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 科主任签字： 年 月 日 注：本表一式两份，一份附于病历中，一份医务科留存。
×科医师越级介入诊疗统计汇总表 介入诊 疗医师 患者姓名 住院号 术前诊断 介入诊 疗名称 准入级别 越级级别 是否上 报审批 .
35
.
科室医师介入诊疗违规情况上报表
违规情况 医师 姓名 准入 级别 已取得该项介入诊疗准入资格的医师在术中或术后连续发生两起严重并发症 患者 姓名 住院号 术前 诊断 介入诊疗 名称 并发症 名 称 预后 处理措施 违规情况 医师 姓名 准入 级别 未取得该项介入诊疗准入资格，擅自开展或进行该项介入诊疗 患者 姓名 术前 诊断 介入诊疗 名称 该介入 级 别 住院号 预后 . 36
. 处理措施 科室意见 科主任签字： 日 期： 医师介入诊疗能力科室年度评价意见表
科 室： 年 月 现介入诊疗介入能力评价 姓名 科 室 意 见 降级 聘任职称 任职资格 级别 合格 不合格 级别不变 越级 . 37
. 科室验收专家签字
抗 菌 药 物 分
.
38
.
级 管 . 理 篇
39
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康复科抗菌药物分级管理数据库
非限制使用姓名 职称 级别 限制使用级别 特殊使用级别 沈顺姬 于建波 武效芬 于广湖 刘丽娟 龙君 郭俊峰 张丽娟 苏淑杰 赵婷 高呈飞 李韶辉 王大伟 潘延飞 袁子妍 鞠晓辉 .
主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 住院医师 住院医师 住院医师 住院医师 住院医师 主治医师 住院医师 住院医师 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 40
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备注：请在相应栏打勾
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培训管理篇41
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医师资质授权相关制度培训记录表
培训时间 培训地点 培训主题 主讲人 李韶辉 2015/6/15 康复科 医疗技术损害处置预案 记录人 李韶辉 . 42
. 培训内容概要： 1 目的 为使意外发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。 2 处置流程 2.1 立即消除致害因素。 技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 2.2 尽快逐级上报。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、总值班主任或者分管院长，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 2.3 迅速采取补救措施： a 密切注意患者生命体征和病情变化，降低技术损害后果；b 患者有生命危险时， 应立即以抢救患者生命为主，待患者生命危险解除后，进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策；c 患者损害较轻，不致造成严重后果时：1） 立即暂停原医疗技术操作；2） 立即上报科室负责人； 3） 当事科室酌情组织科内会诊，由科主任或现场高年资医师主持；4） 根据当时具体情况采取适宜应急补救措施；5） 做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。d 患者损害较重，有可能导致严重后果时：1） 立即暂停原医疗技术操作；2） 立即上报科室负责人及医务科；3） 科室负责人及医务科工作人员接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作；4） 医院选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症及对患者的进一步损害；5） 操作后，当事科室必须指派专人严密观察患者病情，防止发生其他意外情况；6) 及时按规定整理材料、保留标本报医务科及业务院长。 3.3 随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 3.4 因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生局、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施和人员安全。 3.5 当发现损害与技术或药品、器械本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，应暂停使用该项技术或有关药品、器械，必要时可上报药剂科、设备科，组织对其进行认真研讨和重新评估。 参加人员 签到处 考核成绩汇总表（第二次）
考核内容 考核时间 姓 名 于建波 .
医疗技术损害处置预案 2015.6.15 成 绩 姓 名 成 绩 43
. 武效芬 王大伟 李韶辉 郭俊峰 张丽娟 鞠晓辉 袁子妍 潘延飞 沈顺姬 于广湖 刘丽娟 龙君 赵婷 高呈飞 苏淑杰
进修 . 44
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医师资质授权相关会议记录表
会议时间 会议地点 会议主题 主持人 会议内容记录： 记录人 参加人员 签到处 . 45
. .
46
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