编号： 验收日期： 年 月 日
供货单位 验收项目 外包装 内包装 包装标签 说明书 其他 批数 金额 票据 编号 通用名称 验收内容 验收情况 包装箱是否牢固、干燥；封签、封条有无破损；包装箱有无渗液、污损及破损。 是否清晰的注时药品名称、规格、生产批号、生产日期、有效期、储藏、包装、批准文号及运输事项或其他特殊的标记。 包装容器应用是否合醒、清洁、干燥、无破损；封口是否严密；包装印字是否 清晰；瓶签是否粘贴牢固。 是否注明药品的通用名称、成分、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生 产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。 是否票、账、物相符；是否有内在的明显质量异常。 验 收 结 论 验收人 本次验收药品 批，其中 批验收合格， 批验收不合格。验收不合格品种附后。 批准单 验收不合格 剂型 生产企业 规格 批号 有效期至 数量 单位 文号 价 原 因 注：本记录只对建立了合格供货方档案表的药品生产（经营）企业购进药品，且有有效的购进票据时使用，对首营品种、进口药品销后退回药品复验时应使用购进药品验收记录。
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