绩溪县学校疾病预防控制工作督导要点
学校名称 地址
法人代表 经济性质 联系电话
学校类别：（高中；初中；小学；幼儿园；其它 ）
一、 学校基本情况：
班级数： ，在校学生数 名，其中男生 名，女生 名，
住校生 名，教职工 名。
二、 督导项目：
1、学校是否建立传染病防治工作责任制 （ ）
学校是否有传染病管理机构（医务室） （ ）
学校是否有专职或兼职老师负责传染病疫情报告 （ ）
2、食堂数 ，是否持有有效卫生许可证 （ ）
向学生供应非本校食堂制作的（营养奶、课间餐、其它食品 ；不供应）
3、学校生活饮用水是（市政自来水、自备供水、二次供水，其它 ），
向学生提供直接饮水类型（不提供；纯净水、开水、茶水、其它 ）
有无专人负责饮水安全 （ ）
4、是否制订有如学校发生传染病流行或中毒等突发公共卫生事件的预案及针对事件控制的人员、技术、物质等的储备。 （ ）
5、学校是否正常开展了健康教育课 （ ）
健康教育课的内容包括（食物与营养；个人卫生；心理卫生；环境与健康；体育锻炼与健康；伤害的预防；学生常见病的预防；传染病的预防；其它 ）
6、是否建立学生因病缺课、休退学及死亡情况登记制度，并开展对缺课（休退学及死亡）原因进行调查。 （ ）
7、学校是否建立《学校卫生档案》 （ ）
是否对在校学生定期体检并建立学生健康档案 （ ）
8、学校是否制定有学生常见病防治方案 （ ）
有方案、有措施、有落实的学生常见病种类（视力低下；龋患；沙眼；肥胖与营养不良；肠道蠕虫病；贫血；脊柱弯曲；其它 ）
9、是否开展对新入托（学）学生查验预防接种证 （ ）
10、不能进行或按时进行报告的报表或病例种类（传染病病例；《学生常见病预防控制调查卡》；《学校公共卫生突发事件报告卡》；其它 ）
督导单位： 督导人员：
督导时间： 年 月 日
被督导学校陪同人签名
学生常见病预防控制调查卡
学年度
表 号：卫统41表-1
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
学校名称（签章） 批准文号：国统函（2002）72
1、学校类别 1.1普通高校□ 1.2中专、技工学校□ 1.3市中学□ 1.4市小学□ 1.5
县中学□ 1.6县小学□ 1.7乡中学□ 1.8乡小学□
2、常规工作
2.1开展健康促进学校活动 是□ 否□
2.2开展学生心理健康教育/心理咨询活动 是□ 2.3开展学生奶工作（仅中、小学填写） 是□ 如回答是，饮用学生奶人数
2.4开展学生营养午餐工作（仅中、小学填写） 是□ 如回答是，食用学生营养午餐人数
3、疾病情况
3.1学生总人数 人
3.2因病休/退学人数 人
3.2.1精神疾病 人
3.2.2传染病 人
否□否□
否□
3.2.3意外伤害 人
3.2.4其它 人
3.3因病缺课人天数 人天
3.4因病死亡人数 人
4、学生常见病监测情况（开展学生常见病监测学校填写此项）
体检单位名称 体检日期 年 月 日
体检单位资质认定 无□ 有□ 名称：
4.1基本情况
4.1.1需受检学生总人数 人 4.1.2实际受检人数 人
4.1.3身高 上等 人 下等 人
4.1.4体重 上等 人 下等 人
4.2阳性情况
4.2.1营养不良 阳性 人，其中：轻度 人，中度 人，重度 人
4.2.2肥胖 阳性 人
4.2.3视力不良 阳性 人，其中：新发 人
4.2.4恒牙龋患 阳性 人，患龋牙数 颗，龋均 颗
其中：龋失 颗，龋补 颗
4.2.5沙眼 可疑 人 阳性 人 矫治 人
4.2.6贫血 受检 人 阳性 人 治疗 人
4.2.7蛔虫 受检 人 阳性 人 投药 人
单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期 年 月 日
学校公共卫生突发事件报告卡
学校名称（盖章） 表 号：卫统42表-1
事件名称 制表机关：卫生部
发生日期 年 月 日 批准机关：国家统计局
批准文号：国统函【2002】72号
1、学校类别 1.1普通高校 □ 1.2中专、技工学校 □
1.3 市中学 □ 1.4 市小学 □
1.5 县中学 □ 1.6 县小学 □
1.7 乡中学 □ 1.8乡小学 □
2、发生地点 省（自治区/直辖市） 市 县 乡
2.1城市 □ 2.2农村 □
3、事件原因 3.1传染病 □ 3.2中毒 □ 3.3意外事故 □
3.4自杀 □ 3.5他杀 □ 3.6其他 □
4、危害因素 4.1物理因素□ 4.2化学因素□ 4.3生物因素□ 4.4其他因素□
危害因素名称：
危害物检测结果
5、事件情况
接触人数 发病人数 确诊人数
其中死亡人数 致残人数
6、事件经过（包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治）
单位负责人（签名） 填表人 报出日期 年 月 日
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