激素治疗同意书

激 素 治 疗 同 意 书

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：

医生已向我解释病情，我已经了解目前诊断为____________________________，根据病情，需使用糖皮质激素治疗及免疫抑制剂治疗，医生已向我解释激素治疗可能产生如下不良反应：

一、体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

二、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

三、胃肠道：可能穿孔或出血的消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食道炎、肠穿孔。

四、皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点或瘀斑、反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

五、神经系统：颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作。服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

六、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体肾上腺皮质轴、糖耐量降低、

潍坊市人民医院分院 潍坊市脑科医院

引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

七、眼：长期使用糖皮质激素可能引起后囊下白内障、青光眼、并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。眼内压增高、眼球突出。

八、代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

九、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。

十、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇有关：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐。

医生将尽量预防这些不良反应，但仍不能完全排除激素治疗可能发生的并发症。同意使用激素治疗需承担激素应用过程中可能发生的风险。但如拒绝激素治疗，则可能耽误疾病的治疗。

患者及家属意见：

我已充分理解上述情况，经慎重考虑，________________________（同意/不同意）激素治疗。

患者及家属签字：

潍坊市人民医院分院 潍坊市脑科医院

患者与签字人关系： 医方主管医师签字：

年 月 日 年 月 日