慢性前列腺炎病因研究及治疗进展

慢性前列腺炎病因研究及治疗进展

徐光勇（《国外医学》泌尿系统分册 77-78）

慢性前列腺炎发生率占泌尿外科门诊病人的33%。通过近年来的深入研究,人们对于前列腺炎的分类、病因、诊断及治疗有了新的认识。现对其病因和治疗研究进展综述如下。

⑴慢性前列腺炎分类及病因

通常将慢性前列腺炎分为三种类型:慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛。这一分类方法由Ｍｅａｒｅｓ和Ｓｔａｍｅｙ最早提出[3,6],它是根据下尿路不同节段尿培养中是否存在白细胞和(或)细菌来进行划分。至今这一传统的分类方法仍在广泛使用。然而,随着研究的深入,人们发现这种传统的分类方法尚有一些问题并未得到解决。为了弥补分类方法的不足,加拿大国家卫生组织前列腺专题会诊提出了一种新的分型方法[2]:Ⅰ型指前列腺急性感染;Ⅱ型指前列腺复发感染;Ⅲ型指没有可证实的感染征象,它又分为Ⅲａ型(炎症型)与Ⅲｂ型(非炎症型),Ⅲａ指精液、前列腺及尿中有白细胞,Ⅲｂ指精液、前列腺液及尿中无白细胞;Ⅳ型指无自觉症状,因其他疾病行前列腺活检证实。这一分型方法还需要更多的实践验证。下面仍按传统分类进行病因综述。

慢性细菌性前列腺炎,仅占前列腺炎的5%[4]。通常是细菌经尿道逆行侵犯前列腺所致,偶因血行感染或急性前列腺炎转化而来,亦可继发于膀胱炎和肾盂肾炎,以及邻近直肠内细菌直接或经淋巴播散等途径感染前列腺所致。最重要的途径是有菌尿液经前列腺导管返流进入前列腺致病[5]。慢性细菌性前列腺炎的致病菌,革兰氏阴性细菌主要为大肠杆菌、变型杆菌、绿脓杆菌、克雷伯氏菌等;革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、类链球菌和表皮葡萄球菌等[7,8]。慢性细菌性前列腺炎最典型的临床特征为同一病原体引起的反复尿路感染

和抗生素治疗后,前列腺液依然有病原菌的持续存在[9]。造成前列腺内有病原菌持续存在的原因可能由于前列腺解剖结构特殊,其导管细长弯曲,开口处口径小,与尿道成直角或斜行向上进入尿道,有利于尿道菌进入腺体,不利于腺体炎性分泌物排出和引流[7];另外前列腺上皮脂膜和前列腺液ｐＨ等影响,使抗菌药物不易自血浆扩散入前列腺腺泡[8]。前列腺体内要达到有效的杀菌、抑菌浓度,需具有脂溶性,离解常数高,与血浆蛋白结合率低,毒性低,且能较长时间服用的碱类药物,但目前临床上应用的抗菌药物尚不完全具备这些特点。加上前列腺炎本身的病理改变,病灶周围纤维化,也影响抗菌药物向病灶扩散。慢性细菌性前列腺炎在病理上,前列腺组织中有淋巴细胞。单核细胞等浸润,部分腺管内有大量炎性分泌物存在,慢性炎性病变使管腔狭窄,纤维组织增生,分泌物引流不畅和腺体质地变硬。但本病起病缓慢,对膀胱颈部的影响不大,很少导致膀胱梗阻[10]。

慢性非细菌性前列腺炎,占前列腺炎的64%,其病因目前仍不清楚[1,14]。可能由一种还不明确的病原体引起,也可能是一种感染性疾病。其病因学研究认为病毒、霉菌、必需厌氧菌、滴虫、支原体、衣原体均可成为致病病原体,但其中支原体、沙眼衣原体尚存在较多的争论[11],将其视为非细菌性前列腺炎的病原体,仍然缺乏可靠的证据。慢性非细菌性前列腺炎腺体内的炎症是否与免疫因素有关,目前仍不清楚。Ｎｉｃｋｅｌ等[12]研究发现在一些前列腺液细菌培养阴性,但却发现有泌尿系致病菌抗原的抗体。这一免疫学的证据提示,尽管尿液培养结果阴性但细菌是确实存在的。免疫功能正常者,可不出现炎症或反应较轻,也有反应快速、明显,但经过和结局良好。免疫功能低下者,易发生感染和炎症,炎症反应不很明显,但过程缓慢。认为慢性非细菌性前列腺炎的炎症反应是免疫功能低下的表现。其他还认为前列腺内尿液返流在非细菌性前列腺炎病因中占重要地位,造成所谓“化学性”前列腺炎。病理上,这类慢性非细菌性前列腺炎也呈炎症样表现,但无细菌感染所致的大量炎性细胞浸润,故其前列腺纤维化少见[13]。其临床特点为:多发生于25～45岁男性青壮年,常有尿路刺激和(或)下尿路梗阻症状。

前列腺痛[5],是指盆底张力性肌肉痛,其临床表现为会阴部和耻骨上区疼痛或压痛,有排尿障碍等,但前列腺本身无病变,即有关前列腺的指检及理化检查均无异常。临床上对前列腺痛难以与非细菌性前列腺炎鉴别。区别仅仅在于前列腺痛病人的前列腺液中没有白细胞。许多非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者,还可能有情感障碍和不同程度的社会心理或性心理异常。Ｂｅｒｇｈｕｉｓ等[15]的一项调查研究认为,心理因素也是导致前列腺炎的原因之一。Ｍｉｌｌｅｒ[16]认为紧张心理是慢性前列腺炎造成或前列腺痛患者的一大特点。Ｂｌａｃｋｏｌｃｋ[17]等在总结了不同研究小组对前列腺痛患者的心理测量结果后得出如下结论:前列腺痛患者更喜欢主动陈述自己与焦虑有关的躯体不适和疼痛,表现为过度紧张的行为类型。

⑵慢性前列腺炎的诊断

1968年,ＭｅａｒｅｓＳｔａｍｅｙ提出的四杯法,是一种对鉴别前列腺炎病人尿培养中有无细菌及有无炎症的可靠方法[18]。但是,只有很少的泌尿科医师在临床实际工作中使用这一技术。限制其应用是由于该技术操作繁琐且有许多假阳性和假阴性的结果,以及对预测治疗效果的价值不大。继后Ｎｉｃｋｅｌ等[2]对前列腺炎患者设计了一种简便的筛选方法,即前列腺按摩前后的检测,按摩前列腺前、后分别获取尿液。根据按摩前、后所得到的尿标本中有无细菌和(或)白细胞存在,从而对前列腺病人进行分类,其结果的准确性几乎与传统分类的金标准一致。

⑶慢性前列腺炎的治疗

①慢性细菌性前列腺炎的治疗

Ｎｉｃｋｅｌ[2,19]提出的治疗方案为:初次发病,预计敏感性的抗生素,疗程根据需要

决定;再发,足量抗生素;复发,小剂量,长期预防量抗生素;久治不愈者,可考虑经尿道手术(最后手段)。目前研究认为喹诺酮类药物穿透前列腺包膜能力较强,在前列腺内能达到有效抑菌及杀菌浓度[5]。用此类药治疗慢性细菌性前列腺炎可获得较满意的疗效。常用药物有:①环丙氟哌酸,200ｍｇ/次,每天两次,30天为一疗程;②氟嗪酸,200ｍｇ/次,每天两次,30天为一疗程;③左氧氟沙星,200ｍｇ/次,每天两次,6周为一疗程。一个疗程未治愈的患者常可以通过连续的低剂量抑菌疗法达到满意的疗效,如可用复方磺胺甲基异恶唑每天服一片,长期服用。

合并前列腺结石的慢性细菌性前列腺炎患者,可考虑采用经尿道电切与抗菌素治疗[2]。但是,前列腺感染灶和结石常位于前列腺外周带,ＴＵＲＰ有时难以彻底清除感染灶,因此ＴＵＲＰ手术指征应严格掌握。

②慢性非细菌性前列腺炎的治疗

Ｎｉｃｋｅｌ提出的治疗方案为:广谱抗生素试验性治疗4～6周,消炎类药物,植物类药物,α 受体阻滞剂(如有排尿困难),反复前列腺按摩(每周2～3次),生活方式改变(饮食、运动、性生活等),支持疗法(心理治疗、妥善处置等)和微波治疗等[22,23]。对于有膀胱出口梗阻症状,尿流动力学检查亦提示有膀胱颈梗阻的慢性非细菌性前列腺炎[20]。采用α受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺松弛,改善排尿功能紊乱,消除前列腺导管系统内尿流返流,进而改善或消除此类患者的症状。可供选择的药物有以下几种:特拉唑嗪、坦索罗辛、桑塔。治疗维持6个月,疗程不足常有症状复发。对于伴有前列腺尿流返流的非细菌性前列腺炎,有报道用别嘌呤醇治疗[21],其理由是此类患者前列腺液的尿酸水平明显升高,别嘌呤醇可降低尿酸水平,从而减轻前列腺炎的疼痛症状。对于由支原体、衣原体及其它病原微生物引起的非细菌性前列腺炎,应选用相应敏感的抗菌药物治疗[23]。

③前列腺痛的治疗

Ｎｉｃｋｅｌ[2,19]提出的治疗方案为:α 受体阻滞剂、肌肉松弛剂、止痛剂、心理治疗。人们在研究中发现,无论细菌培养阳性或阴性,有近40%的病人对抗生素治疗是有效的[20]。