缺陷分析

缺陷分析

对护士而言，护理记录反映了她们在观察、治疗、护理患者过程中的行为，是衡量护理工作好坏、责任心强弱和技术水平高低的主要依据。通过护理记录，可以查找医疗护理服务过程中的缺陷。因此，在《病历书写基本规范<试行>》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这是对护理记录写作的基本要求，也是评价护理记录书写缺陷的重要依据。

1. 护理记录的客观性缺陷。护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础上，客观地反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程。**

因此把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，这难免使人对记录的客观性产生怀疑。另外，平时的护理部质控中还发现护士在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计，护理记录单应记载观察参数的客观情况，处理的护理措施以及效果，准确的判断体现在处理的方法是否正确，而不需写具体分析内容。

2. 护理记录的真实性缺陷。护理记录作为病历中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在平时检查中发现仍存在有不同程度的护理记录失真现象。

①修改不规范。在重新转抄和补改时，出现了一个人的笔迹，完成不同班次的护理记录的情况。并出现刀刮、胶粘、涂改等现象，病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用的价值。

②书写矛盾。个别护士缺乏责任心，**

在同一时间上体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同的自相矛盾的现象也经常出现，这些均使护理记录的真实性大打折扣。而最为严重的是医护记录的不一致，主要表现在病情判断有差异，症状体征不一致，时间记录不相同等，甚至发现护理记录单上的死亡时间与医生的记录不一致的情况。 以上这些医护之间的矛盾使作为重要举证材料的护理医疗记录在法律面前显得苍白无力，举证失利。

3、护理记录的准确性缺陷。繁重的临床护理工作和相对较低的受教育程度以及较仓促的记录时间等限制了思维能力发挥，影响了护士对语言的组织能力和书写水平。**

所以在护理记录中很难找出护士已履行宣教告知义务的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动的状态。

4、护理记录的及时性缺陷。检查中发现，非重症患者的护理记录，记录的时间及频率基本上能满足《病历书写规范》的要求，但在抢救重危患者的时候，常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误患者抢救和诊疗的嫌疑”。《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内据实补记并加以注明”，注明补记的时间，无论当时记录或事后补记都必须把自己所做的据实记录。否则不论护士是否及时完成操作，都将意味着没完成。

5.护理记录的完整性缺陷。护理记录的协调性、完整性十分重要。病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一点。**

总之，以上这些我们在工作中都会出现，因此，我就把平时工作中出现的问题给予汇总，大家听了这些问题，看有没有发生在你的身上呢？

二.平常工作时病历中常见的问题：

1.体温单

①页面不整洁。点、圈、线不规范，点不圆, 连线不均

匀等；

②漏项。有些栏目空项，住院号、诊断、体重、小便、页数等；

③有涂改的现象，有橡皮擦痕;

④出入水量记录不准确,与护理记录不符合;

2.医嘱单

①开具医嘱与护士执行医嘱的时间不对应;

②漏签字或签字不及时;

③签名不规范或代签名的现象;

3.护理记录单

BP、大

①病情记录象流水账,不简明扼要,重点不突出,出现护士主观

判断性的问题较常见;**

②护理记录单书写不及时,不完整,甚至无记录;

记录时一定要根据医嘱或病情发生变化时要随时记录.一般,Ⅰ

级护理1---2天,Ⅱ级护理2—3天,Ⅲ级护理5—7天,及时性要准

确,平时规范化,一旦有事的时候,不至于出现慌乱;

③护理记录书写字迹不清晰,涂改现象多见;

注意:写错字的时候,要在错字上斜打两道,然后在后面继续写,

注意的是:“字写错了”,不许在错字上添加,也不许在下方添

加;

④护理记录内容不连贯,没有连续性、完整性;

⑤存在计量单位使用不规范,不统一现象较常见;如；血

压、体重等。

⑥医疗、护理记录时间不统一,内容不相符;

如:医生的病情记录与护士的护理记录内容不符,较常见;

⑦记录不规范,随意用缩写语,未用医学术语;如；地米、

氨比等。

因此,给病人做的的治疗、谈话等一定要用规范用语书

写;

三.防范措施:

1.增加法律知识学习,提高自我保护意识;

在当前,不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育还没有

引起足够重视。医护人员还没有充分认识到，由于护理记录的

缺陷，将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担，本可以避免的

法律责任；还没有充任认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重

要作用，把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持

自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用。因此，不断强化

法律意识，提高护士的法律敏感度，自觉地从法律的角度，高

度规范护理记录，从而降低医疗纠纷的发生率；

2．加强专业知识的培训，提升护士业务素质；

很多年轻护士缺乏护理记录的基本功，使护理记录中 有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者信息的记录的准确性，在发生纠纷时，常使举证被动无效。所以，为规范护理记录，我们要多参加各种学历的教育与继续教育，提高我们文学知识的修养与专业素质的提升，从而从根本上提高我们的观察能力和记录水平。

3.加强护理病历管理，规范护理书写记录

①制订护理书写实施细则和撰写专科标准记录；

②增减相应护理内容；

③病历质量检查中纳入护理记录合法性的检查项目，以检查为

导 向不断强化护士的法律敏感性；

④重视过程管理。平时护士长在病历检查中，常重视终末质量检查，也就是出现归档前的检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中就存在明显缺陷，这必造成终末病历的修改，不仅加大了护士的工作量，也使病历失实、失真。要想有一份完整的、

无缺陷的护理记录，首先，记录人员要自查自纠，进行自我完善控制。

4．加强相互间的沟通以确保记录的一致性。

①加强医护间的沟通，使记录内容相符，时间一致；

②加强护护间的沟通；

护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，必须由全科护士

通力协作，要注意时段性和连续性，要考虑承上启下的衔接，

以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都一一交接清楚。

护士的每一次记录均要看清上一班所写的内容，以求连贯、协

调、完整；

③ 加强护患间的沟通；

平时我们的记录一般来自于医生的记录，包括病人的主诉，很

少有人主动区询问病人，而不能获得真实有效的资料；

5．遵循四个随时、三个重点、三个不能有

四个随时：有问题时，随时记；

病情变化时，随时记；

特殊检查诊疗，特殊用药随时记；

手术前后随时记；

注意：记录时，一定要掌握该记的记，不该记的不

要记；

三个重点：重点记录客观事实

重点记录护理行为；

重点记录护士确实做过的事情；

注意：重点记录你做过的事情，没做的就不要记；

三个不能有：主观的描述、判断、结论不能有；

自相矛盾的记录不能有；

含糊其辞的记录不能有；

6.双刃剑：指护理记录书写是一把双刃剑，平时记录是反映护理水平，出现纠纷的时候是你的保护剑。

总之，防止护理记录缺陷发生是一项长期的艰巨任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强。在“举证责任倒置”的医疗环境下，我们只有不断规范我们的医疗行为，不断的加强自身的修养，不断的巩固和完善自我，善于保护自身及同行，为我们的正确施治、施护，提供有力的书面证据。一切做到防范医疗纠纷或医疗事故于未然。