工会：
与 于 年 月 日签订的劳动合同因 原因，决定拟于 年 月 日起与 解除劳动合同。根据《劳动合同法》第43条、《中华人民共和国工会法》第21条规定，特将解除劳动合同的理由向贵工会告知，若有异议或要求重新研究处理等意见，请接此告知书的次日起7个工作日内向我单位提出书面意见。 特此告知 单位（盖章）： 送达记录：
受送达人： 送达时间： 年 月 日
（本通知书一式两份，送达一份，存档一份）
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