姓 名性 别学 号学杂费标准家庭地址（邮编）家庭成员及经济状况有无其它资助学院意见：家庭主要成员父 亲母 亲 收入来源及数额（月）学院专业年级、班级身份证号申请减免额度%民 族家庭人均月收入（元）名 称类 别金额（元）总支书记签字（盖章） 年 月 日学校意见： 签字（盖章） 年 月 日注：1、申请人须如实填写本表格。 2、用黑色钢笔填写。
申 请 理 由申请人 年 月 日属于下列哪种情况： 孤残家庭 烈士或优抚家庭 边远地区少数民族学生且家庭经济困难 因不可抗力（自然灾害、重大疫情）导致家庭经济困难
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