宜昌安全监理表格

目 录

1、项目监理机构安全管理体系记录表

2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表

5、项目监理机构安全检查记录汇总表

6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全监理月报表 15、安全监理周报表

16、施工安全隐患监理快报表 17、施工安全监理总结评价表 18、施工单位安全管理体系审查登记表 19、分包单位安全资格报审表 20、专项施工安全方案与措施审查登记 21、专项安全施工方案（技术措施）报审表 22、特种作业人员安全资质审查登记 23、施工安全教育培训、技术交底审查记录 24、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 25、安全防护用品及钢管扣件使用报批表 26、施工机械设备设施安全审查登记表 27、施工机械设备设施安全报审表 28、建筑工程起重机械检查表

29、附着式升降脚手架使用前检查验收表 30、附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表 31、安全旁站监理记录表

32、施工安全事故监理分析报告表 33、承包单位通用报审表

- 1 -

项目监理机构安全管理体系记录表

安监A--01 工程名称 监理单位 施工单位 监理 企业 安全 管理 机构 秭归县茅坪九里村委会综合楼 监理发包备案通宜昌天宇工程咨询公司 知书编号 秭归县沙镇溪建筑工程有限公司 姓 名 向钦 资历、资格材料 具备 安全培训、岗位证书情况 齐全 电 话 企业负责人 主管安全 技术负责人 晏明 具备 齐全 陈洪 具备 齐全 项目 监理 机构 安全 监理 组织 总监 总监代表 专业监理 工程师 专（兼）职安 全监理工程师 安全 监理 制度 方案 措施 编制计划记录 编制《安全监理规划》、《危险较大分部分项工程》监理实施细则 填 表 说 明 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、安全监督机构各一份，工程开工前填报；

2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相关人员资格、资历、授权委托等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

- 2 -

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表

安监A--02 工程名称 监理单位 序号 1 秭归县茅坪九里村委会综合楼 宜昌天宇工程咨询公司 名 称 施工单位 秭归县沙镇溪建筑工程有限公司 责任人 陈洪 望开成 备注（修改记录） 编制时间 2010.10.10 2010.10.10 审批时间 2010.10.10 2010.10.10 安全监理规划 危险较大分部分项工程监理实施细则 实施情况与问题记录： 记录人：陈洪 填 表 说 明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、安全监督机构）。

- 3 -

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表

安监A--03 工程名称 监理单位 施工单位 强制性规定的标准或规范及其条款号 落实执行情况 施工安全主控内容 存在问题及整改记录： 记录人：

填 表 说 明

1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。

3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。

- 4 -

安全监理专项活动登记表

安监A--04

工程名称 监理机构 序号 活 动 名 称 施工单位 参加人员 情况与效果评价 活动特别过程、情况及处理记录： 记录人： 填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；

3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单； 4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。

- 5 -

项目监理机构安全检查记录汇总表

安监A--05 工程名称 监理单位 序号 检查日期 总监

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；

3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；

4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

- 6 -

形象进度 施工单位 存在安全隐患和整改要求情况 填表人 文件编号、 发出日期

施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表

安监A--06

秭归县茅坪九里村委会综合楼 宜昌天宇工程咨询公司 施工单位 秭归县沙镇溪建筑工程有限公司 监理机构 方案及审批实施过程督促实施实施责存在问题 序安全监理事项 手续程序是安全交底及验收是任人是记 录 号 否完善 是否充分 否完善 否明确 工程名称 1 2 3 4 5 6 发包与承包方签订的安全管理协议 总包对分包进场时的安全总交底 临时用电施工 组织设计 桩基施工方案 脚手架施工方案 基坑施工方案 完善 完善 完善 7 模板施工方案 8 塔吊搭、拆方案 完善 9 10 11 12 13 14 施工电梯搭、拆 方案 简易施工升降机装、拆方案 起重吊装方案及应急预案 落地操作平台搭、拆方案 悬挑钢平台施工 方案 拆除爆破工程 施工方案 监理记录人： 总监理工程师： 填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

- 7 -

建筑施工现场安全管理监理检查记录表

安监A--07 工程名称 检查范围 监理单位 施工单位 项 目 名 称 及 分 值 “三应得分/实得分（总计满分值为100分) 安全管理(满分分值为10分) 文明施工(满分分值为20分) 脚手架(满分分值为10分) 基坑支护与模板工程(满分分值为10分) 宝四口”防护(满分分值为10分) 物料施工用电(满分分值为10分) 提升机与外用电梯(满分分值为10分) 塔吊(满分分值为10起重吊装(满分分值为施工机具(满分分值为分) 5分) 5分) 存在的 主要问 题记录 监理 意见 总监理工程师： 年 月 日

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告； 3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

- 8 -

施工安全管理资料监理检查记录表

安监A--08 工程名称 监理机构 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 资料名称 安全管理目标 工程项目部管理人员名册表 安全生产技术措施的编制与交底 文明施工资料 有关安全管理的 会议纪要 施工人员安全教育记录 特种作业人员名册和操作证复印件 安全生产检查制度及记录 企业自检的安全 检查评分表 消防工作检查记录 临时用电检查 验收表 外脚手架分段检查验收表 有或无 共 检查几页 结果 施工单位 序号 13 14 15 16 资料名称 安全防护用品检查验收表 模板工程安全检查验收表 中小型施工机具检查验收表 塔吊、简易施工 升降机验收表 有或无 共 检查结几页 果 17 外用电梯验收表 18 19 20 21 22 23 施工机械防雷接地摇测记录 附着式升降脚手架准用证 安全防护用品使用批准 洞口临边防护措施检查记录 高处作业防护措施检查记录 职工奖励、处罚 登记 安全站签发的检查意见、通知书等 12 24 检查总评： 参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目

监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

- 9 -

安全隐患整改跟踪记录汇总表

监A--09 工程名称 监理单位 安全问题或隐患 情况与程度 施工单位 解决问题的 情况或结果 序号 发现安全问题或隐患时间 整改处理要求 （发文编号、发出日期） 填表人 总监 填 表 说 明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改；

3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；

4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。

- 10 -

安全隐患整改通知单

监A--10 工程名称 编号 致： （承包单位） 限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。 总（安全）监理工程师（签章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日 相关方跟踪处理记录： 签名： 年 月 日 填表说明

1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生； 3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；

4、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；

5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。

- 11 -

安全隐患整改通知单回复

安监A--11 工程名称 编号 致： 我方接到编号 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时 复查意见： 安全监理工程师 年 月 日 时 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_____年___月___日 填表说明

1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；

3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告； 4、证据资料主要指整改方案、图片等。

- 12 -

安全隐患暂停施工通知书

安监A—12 工程名称 编号 致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 现通知你方必须于_____年____月___日___时起，对本工程的____________________部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作： 总监理工程师（签章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日 各方跟踪处理记录： 签名： 年 月 日 填表说明

1、 本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；

2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出《安全隐患暂停施工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和安全监督机构；

3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；

4、发出《安全隐患暂停施工通知书》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发《安全整改复工报审表》。

5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。

- 13 -

安全整改复工报审表

安监A—13 工程名称 致： （监理机构） 根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 ）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。 附： 编号 承包单位（章）：____________________ 项目负责人：_______________________ 日 期：_________年____月____日 复查意见： 安全专业监理工程师：______________ 日 期：_______年_____月____日 审查意见： 项目监理机构（盖章）：_____________ 总监理工程师（签章）：_____________ 日 期：_______年_____月____日

填表说明

1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；

2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。

- 14 -

建筑施工安全监理周报表

安监A-14 工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 开工时间 实体 安全 总评 重 大 危 险 源 状 况 现 场 实 体 年 月 日 结构类型 1、总评：□合格 □不合格 2、主要问题描述： 1、塔吊、施工电梯、施工升降机 □正在安装 □顶升加节 □正常使用 □ 即将拆卸 □正在拆卸；安全档案 : □合格 □不合格； 拆、装作业队伍资质 :□合格 □不合格；拆、装作业队人员持证 :□合格 □不合格 2、地下暗挖：□有 □无；深基坑：□有 □无；高支模：□有 □无。 地下管网：□有 □无；人工挖孔桩：□有 □无； 3、重大危险源登记公示： □有 □无 4、其他： 1、安全隐患描述 2、监理处置措施：□责令限期整改 □责令停工整改 3、安全隐患状态：□危险已控制 □危险尚未控制 - 15 -

地 址 项目经理 总 监 联系人 建筑面积 电话 电话 电话 进度 重大 安全 隐患 及 处置 情况

建 设 单 位 施工许可与分包 1、总包：□有施工许可证 □无施工许可证 □超施工许可范围施工 2、专业分包：□有合同 □无合同 □安全生产许可证 备注： □无地下管网□已落实地下管网保护措施□未落实地下管网保护措施 □已签安全协议 □未签安全协议 施 工 单 位 安全事故 1、死亡事故：□有 □无；2、重伤事故：□有 □无 安全责任人1、总监：执业资格□合格 □不合格；考核证：□合格 □不合格 员持证情况 2、项目经理：执业资格□合格 □不合格；考核证：□合格 □不合格 3、专职安全员：共有 名，其中有考核证 名，无考核证 名 特 种 作 业 人 员 持 证 情 况 专 项 方 案 编 审 与 专 家 论 证 安全教育 安全交底 大型起重 设备使用 电工：共 名，其中有证 名，无证 名；卷扬机手共 名，其中有证 名，无证 名；电梯司机共 名，其中有证 名，无证 名； 塔吊司机共 名，其中有证 名，无证 名；司索共 名，其中有证 名，无证 名；场内机动车司机共 名，其中有证 名，无证 名；架子工共 名，其中有证 名，无证 名； 其他： 高支模方案：□合格 □不合格；起重机械拆装方案：□合格 □不合格；临时用电方案：□合格 □不合格；脚手架方案：□合格 □不合格；施工起重机械拆装方案：□合格 □不合格； 基坑与边坡支护方案：□合格 □不合格； 其他： “三级教育”：□合格 □不合格； 制度：□有 □没有；记录：□合格 □不合格 塔吊：□已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用□ 未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收（备注： ）； 施工电梯：□已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用 □未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收（备注： ）； 简易施工升降机：□已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用□未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收（备注： ）； 专项措施费 □已单列 □未单列； □支付到位 □未支付到位 地下管网 总分包责任划分 安 全 行 为 其他情况 项目 总监监理单位(公章)： 总监理工程师(签名并加盖执业章)： 意见 填报日期： 年 月 日 填表说明：1、监理单位必须按照有关文件规定和要求进行认真审查后如实填写，“编号”由监理单

位按自然数排序确定，网上申报时，不需盖章；

2、填报的内容必须能够反映施工现场报告日期前后一周之内的情况；

3、此表由监理单位于每周固定时间直接向安监机构指派的监督小组人员报送。

- 16 -

施工安全监理月报表

安监A—15 工程名称 监理机构 建设单位 施工单位 施工进度 （填写要求：对上月的形象进度作说明） （填写要求： 对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明） 建设程序的完成情况 建设各方责任主体安全行为 （填写要求： 对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明） 整改处理情况 （填写要求： 对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附《监理工程师通知单》、《工程暂停令》等）。对安全监机构发出的安全文书的整改情况进行评价） （填写要求： 现场管理第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电机构人员话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队变更情况 伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话） （填写要求： 对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明） 其他应说明的情况 项目总监（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明 1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份； 2、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表。

- 17 -

施工安全隐患监理快报表

监A—16 致：________________________：（建设行政主管部门及施工安全监督机构） 由________________________施工的_______________________工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！ 项目监理机构（章）： 总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日 报告事项详述 监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况 提出处理建议和其它应说明的情况

填表说明

1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份； 2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告； 3、本表后应附相应《安全隐患检查纪录》、《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料、支持材料。

- 18 -

施工安全监理总结评价表

安监A—17 工程名称 建设单位 本阶段主要施工内容概况 本阶段施工安全状况概述 施工企业安全管理主要工作 监理机构安全监理主要工作与措施 尚存施工管理及整求 在安问改的全题要 监理机构 施工单位 总结评价阶段： 自 年 月至 年 月 下一阶段主要安全监理工作 其他要说明的事项 项目总监（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明

1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；

2、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填报本表； 3、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防情况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故的发生。

- 19 -

施工单位安全管理体系审查登记表

安监A—18 工程企业 项目名称 企业 安全 管理 组织 企业安全 负责人 安全部门 负责人 主管本项目 安全负责人 项目经理 项目技术 负责人 专职安全 生产人员 姓 名 名 称 （不够时另加页） 项目总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 形 式 姓 名 资质、资历及岗位证书情况 资质、资历及岗位证书情况 联系电话 联系电话 备 注 备 注 监理审查记录 项目 安全 管理 组织 企业 安全 管理 制度 体系评价及实施过程情况记录

填表说明

1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；

3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。

- 20 -

分包单位安全资格报审表

安监A--19

工程名称： 致： 经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位安全资质材料及在我市备案资料； 2、分包单位安全生产管理制度。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）____________ 项目经理 _______________ 日 期 ______________ 复查意见： 安全专业监理工程师 __________ 日 期 _________________ 审查意见： 项目监理机构 _______________ 总监理工程师 _______________ 日 期 _______ ________ 填表说明

1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工； 3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面通知施工单位限期整改；

4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。

- 21 -

专项施工安全方案与措施审查登记

安监A—20 施工单位 工程名称 序号 报审日期 审查日期 专项施组、方案与措施名称 审查结论及发文编号 实施过程中问题记录： 记录人： 总监：（签章）

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格按照有关规定和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督促施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；

3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。

- 22 -

专项安全施工方案（技术措施）报审表

工程名称 监理单位 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 专项安全施工方案(安全技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本 承包单位（章）_____________ 项 目 经 理 ______________ 日 期 ______________ 审查意见： 安全专业监理工程师 _______ 日 期 _____________ 复审意见： 项目监理机构_____________ 总监理工程师_____________ 日 期 _____________ 填表说明 1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和要求编制专项安全施工方案与技术措施、组织专家评审、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实施前要填报本表，监理人员要严格审查；

3、凡影响施工安全的施工方案与技术措施不报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得予以实施。

安监A--21 施工单位

- 23 -

特种作业人员安全资质审查登记

安监A—22 工程名称 监理单位 类 别 机械 操作 工 电工 焊工 工种名称 施工单位 姓 名 审查记录 岗位证书号 各工 种施 工过 程抽 查记 录 记录人： 填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证各种情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改； 3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。

- 24 -

施工安全教育培训、技术交底审查记录

安监A—23 施工单位 工程名称 时间 安全培训教育或技术交底内容 经办人员 主管责任人 监理登记人 安全教育 培训及技 术交底记 录 填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；

2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全监理过程中监理人员要检查各分部分项工程及危险岗位的安全教育与安全交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；

3、本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。

- 25 -

施工企业各级安全生产检查与验收登记表

安监A—24 施工单位 工程名称 计划实施时间与情况 安全检查及验收事项 实际实施情况 存在问题情况 具体问题记录 监理机构： 记录人： 日 期：

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查； 2、本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的安全检查及验收事项与实际是否做到进行对比检查所保留的记录；

3、当施工单位不能按照规章制度与施工方案等要求规定进行有关安全检查及验收事项，而影响施工安全时，项目监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项安全措施落实； 4、本表后宜附施工单位各种安全检查与验收的证据结果资料。

- 26 -

施工机械设备设施安全审查登记表

安监A—25 工程名称 监理单位 施工单位 完成的时间 审查情况 机械设备设施名称 安全资料、手续与程序情况 施工过程安全问题记录： 记录人： 总监： 日期：

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构要严格审查影响施工安全的机械设备和安全设施是否符合相关法规和强制性标准的要求，不符合要求时应发书面整改通知，只有按规定通过安全审查，才能进行施工；

3、本表后应附施工单位的施工机械设备和安全设施的有关安全证书、验收证明、书面签认资料等材料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。

- 27 -

施工机械设备设施安全报审表

安监A--26 工程名称 致：________________（项目监理机构） 根据建设工程安全监理工作要求，_________________________ _______ _________________工程的_______________________（□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。 附相关资料：1、 2、 3、 施工承包单位 _____________ 项 目 经 理 日 期 监理意见： 符 合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用 □ 不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □ 安全专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 填表说明

1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。

3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》。

- 28 -

施工安全防护用品报审表

安监A-27 工程名称 致：________________（项目监理机构） 根据建设工程安全监理工作要求，________________________________ _________________工程的_______________________（□安全帽□安全网□安全带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。 附相关资料：1、 2、 3、 施工承包单位 _____________ 项 目 经 理 日 期 监理意见： 符 合要求，验收报批手续齐全，同意投入使用 □ 不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □ 安全专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 填表说明

1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、凡施工现场安全防护用品不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》。

- 29 -

建筑工程起重机械检查表

工程名称： 设备编号： 安监A--28

检 查 内 容 产权单位 核查 设备 情况 设备制造许可证 产品合格证 制造监督检验证明 备案证明（备案证号） 核查 设备 安装 单位 情况 核查 使用 单位 情况 方 案 审 核 核查 基础 施工 资料 情况 安装单位 资质证书 安全生产许可证 特种作业人员操作证书 使用单位 资质证书 安全生产许可证 特种作业人员操作证书 设备安装检验合格证 安装、拆卸专项施工方案、 安全施工措施 建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案多塔作业方案 基础验槽（地基承载力是否与设备基础要求相符及处理） 钢筋隐蔽及预埋 砼浇筑及试块 核查定期检验和定期自行检查记录 核查日常使用状况记录 核查 设备 使用 情况 检查设备安全附件、安全保护装置、调控装置及仪器仪表是否正常，同时核查相关资料及设备日常维护保养记录 核查设备运行故障和事故记录 核查使用过程中需顶升的是否由具备资质的安装单位和审批方案执行 存在安全隐患的是否书面要求限期整改 拒不整改的是否书面及时向建设单位报告 核查人 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查； 2、本表所填内容要真实、准确、全面，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改； 3、每月至少检查1次。

- 30 -

附着式升降脚手架使用前检查验收表

安监A—29

工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序检 查 项 目 号 1 2 3 4 水平支 承桁架 水平支 承桁架 竖向 主框架 标 准 各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不交汇于一点，必须进行附加弯矩验算 各节点应焊接或螺栓连接 相邻竖向主框架的高差≤30mm 桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接应采用焊接或螺栓连接 桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜用节点板构造连接，节点板的厚度不得小于6mm 结构形式 机位布置情况 项目经理 项目经理 项目经理 检查结果 5 6 7 8 保 证 项 目 架体构造 空间几何不变体系的稳定结构 立杆支承位置 架体构架的立杆底端必须放置在上弦节点各轴线的交汇处 应符合现行行业标准《建筑施工扣立杆间距 件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.5m的要求 应符合现行行业标准《建筑施工扣纵向水平 件式钢管脚手架安全技术规范》杆的步距 JGJ130中的小于等于1.8m的要求 剪刀撑 水平夹角应满足45°～60° 设置 架体底部铺设严密，与墙体无间脚手板 隙，操作层脚手板应铺满、铺牢，设置 孔洞直径小于25mm 扣件拧紧 40N·m～65N·m 力矩 标 准 - 31 -

9 10 11 12 检查结果 序检 查 项 目 号

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 保 证 项 目 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座 使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上 升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置 附墙支座 附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两上或采用单螺母加弹簧垫圈 附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于C10 架高≤5倍层高 架宽≤1.2m 架体全高×支承跨度≤110㎡ 支承跨度直线型≤7m 相邻架体构造 支承跨度折线或曲线型架体，两主框架支撑点处的架体外侧距离≤5.4m 水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/2 升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m 水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45° 防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上 每一个升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用 防坠落装置与升降设备必须分别独立固定在建筑结构上 防坠落 装置 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于φ25mm 防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件 30 31 - 32 -

序检 查 项 目 号 32 标 准 检查结果 33 34 35 36 37 38 39 40 41 保 证 项 目 一 般 项 目 在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和防倾覆 最下两个导向件之间的最小间距或架体高度的1/4 设置情况 不得小于2.8m，应具有防止竖向主框架倾斜的功能 应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm 连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统 同步装置 筒支静定水平桁架，应采用水平高设置情况 差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统 密目式安全立网规格型号≥2000目/100cm2，≥3kg/张 防护栏高度为1.2m 防护设施 挡脚板高度为180mm 架体底层脚手板铺设严密，与墙休无间隙 总包单位 分包单位 租赁单位 安拆单位 检查结论 监理单位 检查人 签字 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。

- 33 -

附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表

安监A—30

工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序号 1 2 3 检查项目 结构形式 机位布置情况 项目经理 项目经理 项目经理 标 准 检查结果 4 5 6 7 8 9 支承结构与工程结构连接处 达到专项方案计算值且≥C10 混凝土强度 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座 附墙支座 设置情况 附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置。 单跨升降式可采用手动葫芦；整体升升降装置 降式应采用电动葫芦或液压设备；应设置情况 启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；保 控制柜工作正常，功能齐备； 防坠落装置应设置在竖向主框架处 并附着在建筑结构上 每一升降点不得少于一个，在使用和证 升降工况下都能起作用 防坠落装置与升降设备必须分别独 立固定在建筑结构上 项 防坠落装置 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏 设置情况 可靠和运转自如 设置方法及部位正确，灵敏可靠，严 禁人为失效和减少 目 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于φ25mm。 防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件 在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠连接 - 34 -

10 11 防倾覆装置 设置情况 12

序号 13 保 14 证 15 项 16 目 17 18 检查项目 防倾覆装置 设置情况 标 准 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 检查结果 建筑物的障碍 无障碍物阻碍外架的正常滑升 物清理情况 架体构架上的 应全部拆除 连墙杆 塔吊或施工电符合专项施工方案的规定 梯附墙装置 专项施工方案 符合专项施工方案的规定 经过安全技术交底并持证上岗 人员已到位，设备工作正常 总包单位和监理单位人员已到场 符合现行行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46中的对线路负荷计算的要求；设置专用的开关箱 操作人员 一 运行指挥人员、19 通讯设备 般 20 监督检查人员 项 电缆线路、开关21 目 箱 检查 结论 总包单位 检查人签字 分包单位 租赁单位 安拆单位 监理单位 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。

- 35 -

安 全 旁 站 监 理 记 录 表

工程名称： 编号： 安监A—31 日期及气候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理结束时间： 工程地点： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 施工企业：_________________ 项目经理部：________________ 安全员（签字）：_____________ 年 月 日

监理企业：____________________ 项目监理机构：_________________ 旁站安全监理人员（签字）：__________ 年 月 日 填 表 说 明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、对施工现场危险性较大的分部分项施工必须实施旁站，项目监理机构应如实、全面填写本表的内容。

- 36 -

施工安全事故监理分析报告表

安监A—32 项目名称 监理单位 安全 事故 描述 安全 事故 原因 分析 安全 事故 责任 界定 安全 事故 处理 情况 及 防范 措施 复工 后重点关注的安全问题 监理机构： 总监： 日期： 填表说明

1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、安全监督机构各一份；

2、本表所要求填报的内容应是监理分析的观点和结论，因此应附相应的证明、证据材料； 3、当安全事故复杂或严重时，应邀请监理行业内专家进行分析，以提出合理、充分的监理分析意见，目的在于吸取事故的教训，预防类似事故再次发生；

4、当事故严重或复杂时，本表中各栏只填摘要，可将详细内容作

施工单位

- 37 -

承包单位通用报审表

工程名称： 安监A-33 事由 致： （监理单位） （附件共 页） 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本表用于承包单位就表式所未能包括的事项向监理申报。

- 38 -