多脏同调治绝经前后诸证

医话医案

多脏同调治绝经前后诸证

李美珍 孙必强 曾姣飞 杨怡玲

湖南中医药高等专科学校,湖南 株洲 412012

【摘 要】 文章对绝经前后诸证多腑同调进行探讨。认为绝经前后诸证以肾虚为主,治疗以补肾为主,但其证亦涉及肝、脾、心、肺,有二脏同病,甚或三脏受累等,宜审慎病因病机,辨证施治,多脏同调,以收佳效。

【关键词】 绝经前后诸证;中医药疗法;脏脏同调【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2019)12-0059-02

女性在49岁左右,因肾精肾气亏虚,天癸渐竭,月经紊乱渐至停闭,这是女性一生必经的过程。《素问·上古天真论》曰:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。但在绝经前后,除了月经不调,还会出现诸多不适,如烘热汗出,烦躁易怒,失眠心悸、眩晕耳鸣,或乏力、纳差、大便不调等。西医大多采用激素替代治疗,但会导致异常子宫出血、乳房胀痛、水肿,甚至会引发子宫内膜癌、卵巢癌等一些潜在的风险[1],故越来越多的患者选用中医药治疗。正确选用中药进行调理,可让患者减轻不适,缩短病程,顺利渡过这一特殊时期。

肾为先天之本,为元阴元阳之脏,

《景岳全

书》谓“五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。”,肾中阴精物质如天癸的衰少与本病的发生关系密切,绝经前后诸证当以肾虚为本,绝经前后诸证治疗以肾为主;肾阴虚者,治以左归丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等;肾阳虚治者治以右归丸;阴阳两虚者,治以二仙汤合二至丸。其中以肾阴虚多见,笔者常以知柏地黄丸合二至丸加减,收效满意。但临证亦发现,有时单治肾收效不理想,其病证也涉及肝脾心肺多个脏腑,五脏均有所改变,且往往多脏合病,故临证当辨证施治,二脏同调或三脏同调,以期达到最佳疗效。1 二脏同调

1.1 肝肾同治 《灵枢·天年篇》曰:“五十岁,

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肝气始衰,肝叶始薄”,女子以肝为先天,以肝为本,肝藏血,肾藏精,精血同源,生理上互生,病理上互损。绝经前后,因肾虚易致肝血亏虚,且妇人一生经历经孕胎产,屡伤阴血,肝血虚是容易出现的病理状况,肝肾精血亏虚是较常见的,故而月经量少,渐至闭止;肝之阴血亏虚,则肝阳易亢。肝血虚,肝体失养又易致肝用失常,出现肝郁气滞之证,且肝郁又易化火,除烘热汗出外,常出现情绪不佳,心烦易怒,甚则暴躁损物,情绪不能自控等。故女性在绝经前后,易出现肝血虚、肝气郁滞、肝郁化火、肝阳上亢等证,治疗除补肾外,应注意养肝、疏肝、清肝、平肝。肝肾精血不足、肝肾阴虚者,症见月经延迟,月经稀少,带下少,阴道干涩,眩晕耳鸣,健忘,情绪低落或烘热汗出,手足心烦热,腰膝酸软,眼目干涩,舌红少苔,脉细数;治以滋肾养肝,方用六味地黄丸(或杞菊地黄丸、左归丸)合一贯煎加减;情绪低落者,加甘麦大枣汤。肾虚肝郁者,症见月经紊乱,烘热汗出,腰膝酸软,心烦易怒,乳房胀痛,舌红苔白,脉弦细等;治宜滋肾养阴,疏肝解郁;选方滋水清肝饮,此型临证最为常见。肝肾阴虚,肝阳上亢者,除上述肝肾阴虚见症外,另有头目眩晕或头痛(测量血压偏高),且常以此症就诊,治以镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减,此证若能及时得以调治,可以不用服西药压药。

1.2 心肾同治 心主火,位居上,肾主水,位居这样心肾之间的生理功能才能协调平衡,《中藏经》于下,心火必须下降于肾,肾水必须上济于心,

作者简介:李美珍(1967-),女,汉族,本科,教授,研究方向为绝经前后诸证方药证治。E-mail:820617281

·60·中国民族民间医药 2019年6月第28卷第12期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy,2019,Vol.28,No.12

云:“火来坎户,水到离局,阴阳相应,方乃和平”。水火既济,心肾相交。绝经前后因肾阴亏虚,肾水不足,不能上济养心,心阴不得肾水滋养,水不既火,心火偏亢,常易出现心肾阴虚火旺,心肾不交,水火既济失调所致证候。心肾不交在绝经前后诸证中是很常见的证型。症见月经紊乱,量少色红,心悸怔忡,心烦失眠多梦,烘热汗出,口干舌燥,舌红少苔,脉细数等。治宜滋肾养阴,清心安神。方用天王补心丹合二至丸加减,或坎离丸合交泰丸加减;汗出明显者,合2 三脏同调

2.1 心肝肾同治 绝经前后诸证中亦有心肝肾三脏同病者。由于肝肾精血亏于下,腰府眼目耳窍失养,又因水不济火,心火、虚火亢炎于上,以致心神被扰、心神失养,而出现肝肾阴虚、心火上炎之证。症见心悸怔忡,心烦不宁,精神恍惚,失眠多梦,头晕耳鸣,健忘,眼目干涩,腰膝酸软等,治当滋补肝肾,清心安神,方用六味地黄丸合百合知母汤、酸枣仁汤加减,或用酸枣仁汤1.牡蛎散加减。

先天有赖后天的充养3 脾肾同治 肾为先天之本。且绝经前后亦有脾虚病机,脾为后天之本,存在,有学者认为妇女进入中年后并非突然出现肾虚而发生绝经前后诸证,而是由脾胃功能衰退开始,引起天癸物质匮乏而产生[2]妇科心法要诀》谓:“先天天癸谓肾之动气。《医宗金鉴,乃禀·自父母,资其始也;后天精血,得之成形之后,资其生也”,故绝经前后,应注意培补脾土,使中土健旺,气血化源不竭,肾气肾精得以充养,则可延迟衰老,缓解不适。脾肾阳虚者,症见月经延迟,形寒肢冷,面浮肢肿,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细无力,治宜温阳补肾健脾。方用参苓白术散或理中丸合肾气丸加减,或用健固汤加减。若肾阴虚又兼脾气虚者,症见月经量少,头晕耳鸣,烘热汗出,口干,神疲乏力等,治宜滋肾健脾,选用资生汤加减,或用六味地黄丸合生脉散加减(笔者用生脉散时喜用用太子参,气虚明显者,加黄精益气养阴,二药药性平和,补气不助热);有延迟月经要求者,加用紫河车、阿胶等血1.肉有情之品。脏4 ,生理上相互依存肺肾同治 肺属金,病理上亦相互影响,肾属水,二者为母子之,肺阴虚日久可致肾阴虚,肾阴虚亦可致肺阴虚,形成肺肾阴虚证。有些患者在绝经前后除烘热汗出外,尚可见皮肤干燥瘙痒。因肺外合皮毛,肾阴不足,虚热内扰,伤及肺阴,肺主皮毛,故出现顽固性皮肤瘙痒症,治疗除补肾水外,亦应结合养肺阴,方选左归丸、二至丸加沙参、麦冬等,有医家用黄连阿胶汤加沙参、玉竹、麦冬、地骨皮等取得了较好疗效[3]久咳患者,或咽中梗阻不适。临床上还有些绝经期前后干,喜清嗓患者,治疗咳、若单养肺阴,往往收效不显,在养肺阴同时,须补养肾阴,以金水相生,方用百合固金汤合二至丸加减。

合交泰丸加减。若肾阴亏虚,阴虚火旺,心火上炎,且肾虚不能涵养肝木,肝阳上亢,肝阳化火,则可出现肾阴亏虚、心肝火旺证,症见心烦急躁,焦虑不安,头昏头胀,烘热汗出,夜不能寐,腰酸等,治宜清心泻肝、滋肾养阴;可选用夏桂成2.教授的清心滋肾汤[4]2 肝脾肾同治 肾为先天之本。

先天,脾为气血生化之源,三脏在女性冲任盛衰,而女子以肝为、

经血盁亏中起着重要作用。有专家认为围绝经期综合征的治疗要以调冲任为本,而调冲任又当调脏腑、和气血,其中尤须注重肝、脾、肾三脏[5]肝、脾、肾三脏功能调和,则气血自滋,冲任自。

调,诸病不起。女子年届七七,各脏功能均有所衰退,临证可见肝脾肾同虚者。肝肾精血亏虚,冲任虚损,胞宫失养,脾虚,气血生化不足,症见月经延迟,月经量少,神疲乏力,腰膝酸软,头晕耳鸣,视物模糊等,方用益经汤加减,或用补脾气之四君合补肝血之四物合补肾阴之六味地黄丸,三方合用化裁加减。3 病案举隅

病案1:田某,女,50岁,2018年9月30日诊。闭经6月,头昏2月。现症见头昏,颈部胀痛,烘热汗出,手足心热,口干,烦燥失眠,二便正常,查:舌质红、苔白、舌下脉络瘀阻,脉弦。BP:166/96mmHg。治以平肝潜阳,滋肾养15阴。方用天麻钩藤饮合六味地黄丸加减:天麻

10g,15g,钩藤川牛膝30g,石决明15g,栀子10g,盐杜仲10g,g,益母草10柏子仁10g,15g,黄芩g,丹参10生地15g,15g,首乌藤g,牡蛎山药201515g,g,茯神g,地骨皮丹皮10诸10症g,g,好焦山楂7剂后转,15g,百合20g。服药7剂,二诊,

,BP:临床症状消失138/92mmHg。。BP:上132方/加86罗mmHg。布麻

(下转第66页)

·66·中国民族民间医药 2019年6月第28卷第12期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy,2019,Vol.28,No.12

衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒,始谓之寒也”。故见下腹及脐周隐痛喜按;脾虚湿滞于中焦,气机受阻故脘腹胀;脾虚升降失司,清气不得升发以散布周身,故下为泄泻;脾虚统血失职,血从下溢则为便血。治宜健脾益气、渗湿止泻。故初诊以参苓白术散为基础方,功专健脾益气、渗湿止泄;再加木香以助行气化湿;加炒地榆、仙鹤草以益气止血;姜枣同用,调和诸药,固护中焦。二诊患者症状有所减轻,说明方证对应,但患者自觉少腹感凉,手足冷,故守方加制附子、干姜、煨肉蔻以达温阳之功,旨在助阳以化气。三诊患者症状大为减轻,仍怕冷,少腹凉,故守方加乌药以继服,功在增强温阳散寒之力。1月后随访,患者精神状态佳,诸症愈,但见脾虚之证犹在,且偶有腹泻,故嘱其以参苓白术散继服1月,脾虚乃平素之证,不可速效,故以散剂图之。4 小结

中医理论认为,脾虚则无以运化水湿,湿盛

滞于中焦,进一步影响脾之功用,而见气机阻滞,升降失常,清阳不得升,携湿浊下为泄泻,是故《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,则生飧泄。”而针对其治疗,则以健脾益气为其根本,兼以渗湿止泻,临床辨证本案患者属脾虚湿盛,故处以参苓白术散,方证对应,收效明显。笔者特总结此临床用药之经验,并剖析其古方今用之辨证思路,以飨同道。

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(上接第60页)

病案2:肖某,女,52岁。2018年10月12日诊。反复咳嗽5月余,中西药效不显。症见干咳少痰,喜清嗓,月经已停闭1年,手足心汗出,时有烘热,心烦,纳食二便正常。查:舌红苔白,舌下脉络瘀阻,脉细数。辨为肺肾阴虚,虚火灼肺。治以滋肾清热,润肺止咳。处方以知柏地黄丸合生脉散加减:知母7g,黄柏7g,生地15g,山药15g,山茱萸10g,丹皮10g,茯神10g,百合20g,太子参15g,麦冬15g,醋五味子5g,川贝4g,矮地茶15g,郁金10g,丹参10g,生牡蛎20g,浮小麦30g,甘草5g。上方加减调治20余日,病愈。

病案3:钟某,女,48岁。2018年5月24日诊。月经延迟,月经量少半年。患者近半年来,月经量少,经期推迟7~10天,神疲乏力,眠差,夜间口干,便秘,脸上生斑,查:舌红苔白,脉缓。处方益经汤加减:党参10g,白术10g,当归15g,白芍10g,熟地15g,山药15g,黄精15g,北沙参10g,醋柴胡7g,酸枣仁15g,丹参10g,石斛15g,枳壳10g,鸡内金10g,紫河车5g,女贞子10g,菟丝子15g,首乌藤30g,甘草5g,7剂。二诊,药后精神状态好,眠好,继用7剂后,月经至,经量较前增多,经后继以此方加减调治3

月,月经正常。临证或有脾肾虚损而兼肝郁者,症见月经稀发,经量减少,纳差神疲,心烦失眠,急躁易怒,治当补脾益肾,疏肝解郁,方用资生汤合丹逍遥散加减。

绝经前后诸证是非常复杂的,不限上述证型,临证当四诊合参,仔细审察,辨证施治。以肾脏症状为主者,在调补肾阴肾阳的基础上,或疏肝、平肝、养肝、清肝;或健脾益气,或清心、养心安神;或滋肺润肺等。若以他脏症状为主者,主治他脏,适当配伍治肾之品,脏腑同调,且注意言语治疗,心身调养,使女性安全顺利度过这一特殊时期。

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