YXXCDC/ZL04 14 No: 样品名称 生产单位 委托单位 产品规格等级 样品生产日期 检验目的 样品状态 检验依据 检验项目 委托者其他说明和要求 委托单位 委托单位地址 邮政编码 型号规格 经销单位 抽、送样单位 样品数量 样品送达时间 要求完成日期 商标 样品处理 方式 联系人 消 耗 联系电话 委托须知： 1.本委托书以上项目由委托单位代表亲笔填写并递交单位介绍信。 2. 如果委托者不能确认“检验依据”和“检验项目”两栏，则该项目由检验单位指定或与委托者协商确定。 3.检验依据为非国家正式发布的标准时，由委托单位提供检验依据文本。 4.检验数据能重现的样品可留复检样，由委托单位代表当场签封于我中心保存，申请复检按我中心有关规定办理。 5委托检验报告仅对来样负责。 业务受理人：_____________ 年 月 日 检验科领样： 检验报告收取： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 注：协议书同时又是本中心的样品流转单，一式三份，委托者、检验科、业务受理人各一份。
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