姓名 年龄 常住地址 性别 婚否 联系电话 民族 籍贯 既往病史（本 人如实填写） 裸眼 五 视力 相片 右 左 矫正 视力 右 左 矫正 度数 右 左 医师意见 官 辨色力 听力 鼻 眼病 左耳 科 米 左耳 鼻及鼻窦 米 嗅觉 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 签名 身高 外 公分 体 重 公斤 医师意见 淋 巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 科 其它 颈部 签名 营养状况 血 压 医师意见 内 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 /、 签名 科 它 妇科检杳 胸部透视 化验检杳 签名 签名 签名 体检结论 负责医生签字： 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院公章 年 注：此表A4纸双面打印1份
月 日
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