评估日期:_ __年 月_ __日
姓名:___ _ _____ 性别:_____ 出生:_ __年 月_ __日 年级:_________
实足年龄:_ __岁 月_ __日 项目
1. 总是扭动不停
2. 在不应出声的场合(如上课)制造噪音 3. 提出要求后,必须立即得到满足,否则容易消极灰心或发怒
4. 动作粗鲁(唐突无礼) 5. 暴怒,有不可预料的过激行为 6. 对批评过分敏感
7. 很容易分心或注意力不集中 8. 妨碍其他儿童 9. 白日梦 10. 噘嘴和生气 11. 情绪变化迅速、激烈 12. 好争吵 13. 能顺从权威
14. 坐立不安,经常“忙碌” 15. 易兴奋,易冲动 16. 过分要求教师的关注 17. 好像不为集体接受(被排斥) 18. 好像很容易被其他小孩领导 19. 缺少公平合理竞争的意识 20. 好像缺乏领导能力 21. 做事有始无终
22. 稚气和不成熟(如依赖别人) 23. 抵赖错误,或归罪于他人 24. 不能与其他儿童和睦相处 25. 不善于与同学合作
26. 在努力中容易泄气(灰心丧气) 27. 欺负别人 28. 学习困难
无 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
稍有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
相当多 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
很多 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
填写教师姓名: 任教学科 是不是该生班主任
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